Labor - Abrechnung und Vergütung

Die Kennnummern (sogenannte "Ausnahme-" oder "Befreiungsziffern") befreien bestimmte Laborleistungen von der Anrechnung auf die Kosten der erbrachten, bezogenen und veranlassten Untersuchungen. Der WiBo auf diesen Fällen bleibt erhalten. Da den Kennnummern einzelne Leistungen zugeordnet werden, ist es möglich und notwendig, pro Quartal einmalig und je Patientin und je Patient die zutreffenden (auch: mehrere) Kennnummern anzugeben, auch wenn Laborleistungen veranlasst oder bezogen werden. Die KVH ordnet die Kennnummern dann den zu befreienden Laborleistungen zu.

Der WiBo (GOP 32001) wird je Behandlungsfall berücksichtigt, vorausgesetzt es wird eine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale aus den in der untenstehenden Tabelle aufgeführten Kapiteln des EBM abgerechnet.

Sonderregelung Selektivverträge: In diesen Fällen setzen Praxen die Kennziffer 88192 an, damit diese bei der Fallzählung für den WiBo berücksichtigt werden. Diese Kennziffer gilt nur für selektivvertragliche Fälle, bei denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet werden kann, jedoch Laborleistungen als kollektivvertragliche Leistungen veranlasst oder abgerechnet werden.

Der WiBo wird für jede Arztgruppe gesondert bestimmt (obere und untere begrenzende Fallwerte, siehe Tabelle). Die Höhe der Fallwerte orientiert sich an den durchschnittlichen Kosten der veranlassten, eigenerbrachten und bezogenen Laborleistungen. Praxen erhalten

• den vollen Bonus, ist ihr Wert unter oder gleicht er dem unteren begrenzenden Fallwert.
• einen anteiligen Bonus, liegt ihr Wert zwischen oberem und unterem begrenzenden Fallwert.
• keinen Bonus, liegt ihr Wert oberhalb des oberen begrenzenden Fallwerts.

Für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten werden WiBo und Fallwerte praxisspezifisch anhand der dort tätigen Arztgruppen ermittelt.

Die KVH hat für ihre Mitglieder Beispiele für die Berechnung des WiBo erstellt.

Wer veranlasst die notwendigen Laborparameter, die für radiologische Untersuchungen benötigt werden? Die Radiologin oder der Radiologe, der für die Untersuchung die Laborergebnisse benötigt, oder die Ärztin oder der Arzt, der die radiologische Untersuchung beauftragt?

Bei Unsicherheiten in der Vorgehensweise rät die KVH der überweisenden Haus- oder Facharztpraxis dazu, im Vorfeld zu radiologischen Untersuchungen die notwendigen Laborparameter zu erheben.

Bei radiologischen Untersuchungen (wie zum Beispiel einer MRT-Untersuchung) kann es sein, dass die Kreatinin-Werte oder das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH)-Werte im Vorfeld bestimmt werden müssen.

Bestimmung Kreatinin-Wert:
Bei kernspintomographischen Untersuchungen besteht bei Verwendung von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln für Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion das Risiko einer sogenannten nephrogenen systemischen Fibrose (NSF). Zum Ausschluss dieses Risikos kann vor einer MRT-Untersuchung die Bestimmung des aktuellen Kreatinin-Wertes der Patientin oder des Patienten notwendig werden.

Bestimmung TSH-Wert:
Vor einer Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel kann die Bestimmung des TSH-Wertes zum Ausschluss einer manifesten oder drohenden Schilddrüsenüberfunktion notwendig sein.

Radiologinnen und Radiologen sind bei Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren auf die Übermittlung des Kreatinin-Wertes oder des TSH-Wertes durch die überweisende Haus- oder Facharztpraxis angewiesen, um den Auftrag zur radiologischen Untersuchung im Rahmen eines einmaligen Termins durchführen zu können. Die Praxisstruktur von radiologischen Praxen ist meist nicht auf die notwendigen Schritte für Laboruntersuchungen im Vorfeld zur radiologischen Untersuchung ausgerichtet.

Wenn Ärztinnen und Ärzte bereits gut funktionierende und nach dem EBM und dem Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) erlaubte kollegiale Strukturen für die Bestimmung von Laborparametern bei radiologischen Untersuchungen haben, können sie diese gerne beibehalten.

Ärztinnen und Ärzte können für in-vitro-diagnostische Leistungen Kostenpauschalen aus dem EBM abrechnen. Sie erhalten den Transport der Proben, die kostenfreie Bereitstellung des Entnahmematerials wie Probengefäße und Abstrichbestecke sowie die Technik zur elektronischen Auftragserteilung spezifisch vergütet.

Kostenpauschalen 40089 bis 40095 abrechnen

Ärztinnen und Ärzte können die Kosten für das Entnahmematerial (GOP 40089 bis 40091), die elektronische Auftragserteilung im Zusammenhang mit in-vitro-Diagnostik (GOP 40092 und 40093) und den Transport (GOP 40094 und 40095) im EBM über spezielle Pauschalen abrechnen.

Bei überwiesenen Auftragsleistungen der in-vitro-Diagnostik können Ärztinnen und Ärzte die Kostenpauschalen 40089 bis 40095 nur in der Arztpraxis abrechnen, die den Untersuchungsauftrag mit Auftragsleistungen der in-vitro-Diagnostik erstmals erhalten hat.

Werden einzelne oder alle Auftragsleistungen zur Durchführung an eine andere Arztpraxis weiterüberwiesen, kennzeichnet die Praxis, an die weiterüberwiesen wurde, den Überweisungsauftrag als weiterüberwiesene Auftragsleistungen (Eintrag in Feldkennung 4217 „BSNR des Erstveranlassers“). Sie kann die Kostenpauschalen 40089 bis 40095 nicht erneut abrechnen.

Die Kostenpauschalen 40092 bis 40095 können sie innerhalb eines Medizinischen Versorgungszentrums, einer (Teil- ) Berufsausübungsgemeinschaft, zwischen Betriebsstätten derselben Arztpraxis, innerhalb einer Apparate- bzw. Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes nicht abrechnen.

Die Kostenpauschale 40089 rechnen Laborgemeinschaften oder Fachärztinnen und Fachärzte ab, die zur Versorgung gemäß Kapitel 12 zugelassen sind.

Die Kostenpauschalen 40090, 40092 und 40094 können Ärztinnen und Ärzten abrechnen, die berechtigt sind, die GOP der Kapitel 11 (Humangenetik), 12 (Labor) oder 19 (Pathologie) anzusetzen oder die über eine Genehmigung zur Abrechnung von GOP des Speziallabors nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügen.

Die GOP 40090, 40092 und 40094 können sie als Kostenpauschalen neben den GOP des Unterabschnitts 1.7.3.1 zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening abrechnen. Praxen kennzeichnen die Kostenpauschalen 40090, 40092 und 40094 dann mit dem Suffix M (40090M, 40092M, 40094M).

Bei eigenerbrachten Leistungen der in-vitro-Diagnostik kann die eigenerbringende Ärztin oder der eigenerbringende Arzt die Kostenpauschale 40090 abrechnen, sofern die Entnahmematerialien selber beschafft werden.

Das System zur digitalen Auftragserteilung und -nachverfolgung nach GOP 40092 muss mindestens über die folgenden Merkmale verfügen:

• Übernahme von Patientenstammdaten,
• digitale Auftragserfassung,
• leistungsspezifische Erfassung abrechnungsbegründender Hinweise gemäß EBM, insbesondere medizinischer Begründung im Einzelfall, Arzneimittelinformation oder ICD-Kodes,
• Ausgabe von Hinweisen zur Präanalytik,
• Erzeugung von Etiketten zur eindeutigen Identifikation,
• Angabe der voraussichtlichen GOP und der voraussichtlichen Kosten getrennt nach Abschnitten 11.4 (in-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen), 32.2 (Allgemeinlabor) und 32.3 (Speziallabor) EBM,
• Übermittlung von Statusinformationen zum Auftrag,
• Abruf des Befundergebnisses,
• Konsultationsanforderung.

Die Kostenpauschale 40091 kann nur von Ärztinnen und Ärzten abgerechnet werden, die berechtigt sind, die GOP des Kapitels 12 (Labor) abzurechnen.

Die Kostenpauschalen 40093 und 40095 können nur Ärztinnen und Ärzten ansetzen, die berechtigt sind, die GOP der Kapitel 8 (Gynäkologie), 12 (Labor) oder 19 (Pathologie) abzurechnen.

Das System zur digitalen Auftragserteilung und -nachverfolgung nach GOP 40093 muss mindestens über die folgenden Merkmale verfügen:

• Übernahme von Patientenstammdaten,
• digitale Auftragserfassung,
• leistungsspezifische Erfassung abrechnungsbegründender Hinweise gemäß EBM, insbesondere medizinischer Begründung im Einzelfall, Arzneimittelinformation oder ICD-Kodes,
• Ausgabe von Hinweisen zur Präanalytik,
• Erzeugung von Etiketten zur eindeutigen Identifikation,
• Übermittlung von Statusinformationen zum Auftrag,
• Abruf des Befundergebnisses,
• Konsultationsanforderung.

Um bei den Kostenpauschalen 40092 bis 40095 die strukturell deutlich unterschiedlichen Leistungshäufigkeiten zu berücksichtigen, wird bei diesen Kostenpauschalen für die elektronische Auftragserteilung und für den Transport unterschieden in der in-vitro-Diagnostik:

• ohne gynäkologische Zytologie und HPV (Kostenpauschalen 40092 und 40094) und
• der gynäkologischen Zytologie und HPV (Kostenpauschalen 40093 und 40095). 

Ausschließlich Fachärztinnen und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, für Transfusionsmedizin sowie von ermächtigten Fachwissenschaftlerinnen und Fachwissenschaftler der Medizin können die GOP des EBM-​Kapitels 12 („Laboratoriumsmedizinische, mikrobiologische, virologische und infektionsepidemiologische sowie transfusionsmedizinische GOP“) abrechnen.

GOP 12224: Die GOP 12224 rechnen sie als Kostenpauschale für Behandlungsfälle ab, die komplett an ein anderes Labor weiterüberwiesen werden.

Nachfolgende GOP setzt Ihnen die KVH automatisch zu:

• GOP 01700: Ärztinnen und Ärzte können der Legende der GOP 01700 die Auftragsleistungen entnehmen, für die diese Grundpauschale durch die KVH zugesetzt wird.
• GOP 12222 und 12223: Diese Grundpauschalen für Auftragsleistungen der EBM-​Abschnitte 32.2 und 32.3 können Ärztinnen und Ärzte - im Unterschied zur gestrichenen GOP 12220 (Grundpauschale für Fachärztinnen und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin u.a.) - nicht nur bei Probeneinsendung, sondern auch für Auftragsleistungen innerhalb einer Arztpraxis abrechnen.

GOP für nicht in Kapitel 12 genannte Ärztinnen und Ärzte beachten

Nachfolgende GOP setzt Ihnen die KVH automatisch zu:

• GOP 01437: Die arztgruppenübergreifende GOP 12225 (Grundpauschale für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte aus nicht in der Nr. 12220 aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendung) wurde gestrichen. Die KVH setzt als Ersatz die GOP 01437 im Abschnitt 1.4 (Allgemeine GOP) zu.
• GOP 01701: In der Legende der GOP 01701 werden Auftragsleistungen, für die Ihnen die Grundpauschale zugesetzt wird, abschließend aufgeführt. Sie können die GOP im Arztfall nicht neben den Versicherten-​, Grund-​ und Konsiliarpauschalen abrechnen.
• GOP 01698: Die GOP 01698 setzt die KVH ebenfalls zu und sie ist als Zuschlag zu den Leistungen nach den GOP 01840 und 01915 – im Unterschied zur GOP 01701 - neben der Grundpauschale des Kapitels 8 für Frauenärztinnen und Frauenärzte berechnungsfähig.

 ^{* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2026 (12,7404 Cent)}