Ambulante Operationen

Die präoperative Untersuchung rechnen Hausärztinnen und Hausärzte nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab. Die GOP 31010 bis 31013 setzen sie  entsprechend des Alters der Patientinnen und Patienten an und beachten die jeweiligen Anforderungen (obligater Leistungsinhalt).

In dem Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag rechnen Hausärztinnen und Hausärzte einmalig die GOP 31600 des Unterabschnittes 31.4.2 ab, wenn sie nach der Operation die postoperative Behandlung übernehmen. Hierfür erhalten sie eine Überweisung der operierenden Praxis mit allen notwendigen Informationen wie zum Beispiel das OP-Datum. Dieses geben sie in der Abrechnung an der GOP 31600 in der Feldkennung 5034 (OP-Datum) an.

Bei einem Eingriff nach § 115b SGB V (AOP-Katalog) geben sie die Pseudo-GOP 88115 zusätzlich in ihrer Abrechnung an und ergänzen bei der GOP 31010 bis 31013 oder 31600 in der Feldkennung 5035 (OP-Schlüssel) den OPS-Code der geplanten Operation. 

Leistungen überblicken 

^{* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2023 (11,4915 Cent)}

Die Narkoseleistung während der Operation rechnet die Anästhesistin beziehungsweise der Anästhesist entsprechend der Zuordnung des OP-Schlüssels der Operateurin oder des Operateurs nach Anhang 2 EBM ab. Meist werden die zugrundliegenden Daten von der operierenden Praxis mittels Überweisung an die anästhesiologische Praxis gegeben.

Wirken mehrere Praxen an der Überwachung der Patientin oder dem Patienten mit, so rechnet nach interner Vereinbarung zwischen operierender Praxis und anästhesiologischer Praxis, nur eine der Praxen den postoperativen Überwachungskomplex bei ambulanten Operationen nach Abschnitt 31.3 EBM (GOP 31501 bis 31507 und 31530) oder nach einer belegärztlichen Operation nach Abschnitt 36.3 EBM (GOP 36501 bis 36507) ab.

Erbringen Ärztinnen und Ärzte eine postoperative Überwachung nach den GOP 31501 bis 31507 des Unterabschnitts 31.3.2 EBM, rechnen sie bei einer Überschreitung der angegebenen Überwachungszeit die neue GOP 31530 bei ausgewählten Versicherten ab. Die GOP 31530 können sie je vollendete 30 Minuten zur Verlängerung der postoperativen Überwachung abrechnen. Die GOP 31501 bis 31507 und die verlängerte Nachbeobachtungszeit nach GOP 31530 dürfen in Summe nicht das Doppelte der jeweiligen postoperativen Überwachungszeit übersteigen.

Erfolgt die postoperative Nachbehandlung in der operierenden Praxis selbst, so rechnet diese den postoperativen Behandlungskomplex aus dem Unterabschnitt 31.4.3 EBM nach den GOP ab, die gemäß der Leistungslegende bei Erbringung durch die Operateurin beziehungsweise den Operateur vorgesehen sind. 

Stellt die operierende Praxis eine Überweisung für die postoperative Nachbehandlung bei einer Kollegin oder einem Kollegen außerhalb der eigenen Betriebsstätte aus, so rechnet diese Ärztin beziehungsweise dieser Arzt die GOP aus Unterabschnitt 31.4.3 EBM ab, die gemäß der Leistungslegende für die Erbringung bei Überweisung durch die Operateurin oder den Operateur vorgesehen ist. Bei Abrechnung der GOP ist die Angabe des OP-Datums in der Feldkennung 5034 (OP-Datum) erforderlich.

In dem Zeitraum vom ersten bis zum 21. postoperativen Tag rechnen sie nur einmalig eine GOP des Abschnittes 31.4 ab. Haben an der Erbringung einer Leistung des Abschnittes 31.4 mehrere Ärztinnen und Ärzte mitgewirkt, so nehmen sie eine interne schriftliche Vereinbarung vor und bestätigen in der Quartalsabrechnung, dass nur eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt die Leistungserbringung abrechnet. Die Bestätigung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) geben sie anhand ihrer Unterschrift in der Quartalserklärung ab.

Bei ambulanten Operationen rechnen Ärztinnen und Ärzte neben ihrer GOP aus Abschnitt 31.2 EBM Kostenpauschalen aus Kapitel 40 ab. Hierzu gehören unter anderem leistungsbezogene Kostenpauschalen für ophthalmologische Eingriffe oder Sachkosten für endoskopische Gelenkeingriffe inklusive Arthroskopielösungen.

Übersicht von Sachkostenpauschalen aus Kapitel 40 EBM bei ambulanten Eingriffen nach Abschnitt 31.2 EBM

Neben den Kosten, die bereits Inhalt einer GOP nach den Allgemeinen Bestimmungen 7.1 EBM sind oder mittels Sachkostenpauschale aus Kapitel 40 abgerechnet werden, beziehen Ärztinnen und Ärzte verschiedene weitere Artikel über den Sprechstundenbedarf. Der Sprechstundenbedarf (SSB) ist grundsätzlich kalendervierteljährlich als Ersatz für verbrauchte Artikel unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu beziehen. Was sie als SSB beziehen können und was zu beachten ist, erfahren sie in der jeweils gültigen Sprechstundenbedarfsvereinbarung.

Der Gesetzgeber hatte die KBV, die DKG und den GKV-Spitzenverband im Jahr 2019 beauftragt, das ambulante Operieren nach Paragraf 115b SGB V weiterzuentwickeln. Dazu soll unter anderem der AOP-Katalog erweitert werden. In einem ersten Schritt wurde das IGES-Institut beauftragt, stationäre Leistungen zu identifizieren, die ambulant erbracht werden könnten. Die Gutachter kamen im Frühjahr 2022 zu dem Schluss, dass von den rund 35.000 analysierten OPS-Kodes fast 2.500 OPS-Kodes in den AOP-Katalog hinzugefügt werden könnten. Der erste Schritt wurde zum 1. Januar 2023 mit Aufnahme der ersten OPS-Kodes und der Einführung des Zuschlages bei Rezidiv-Operationen vorgenommen. Weitere Beratungen sollen im Jahr 2023 fortgeführt werden. Der AOP-Katalog soll dann um Verfahren, die komplexere Regelungen für eine Aufnahme erfordern, erweitert werden.