Ambulante Operationen
Operationen in der vertragsärztlichen Versorgung
Ärztinnen und Ärzte rechnen ambulante und belegärztliche Operationen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) aus den Kapitel 31 (Ambulante Operation) und Kapitel 36 (Belegärztliche Operation) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ab. Maßgeblich für die Abrechnung einer Operation sind die im Anhang 2 des EBM abgebildeten Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Codes). Werden Operationen durchgeführt, die im Katalog Ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) aufgeführt sind, müssen weitere Abrechnungspunkte beachtet werden.
Anhang 2 EBM beachten
Ärztinnen und Ärzte rechnen Operationen nach den GOP aus den Abschnitten 31.2 beziehungsweise 36.2 nur dann ab, wenn die Operation im Anhang 2 des EBM aufgeführt ist. Bei der Abrechnung der GOP muss der OPS-Code in der Feldkennung 5035 (OP-Schlüssel) zwingend angegeben werden.
Der Anhang 2 führt in diesem Zusammenhang folgendes auf:
- berechnungsfähige Überwachungskomplexe,
- die postoperativen Behandlungskomplexe bei Durchführung auf Überweisung und
- bei Durchführung durch den Operateur sowie
- die zugeordneten Narkoseleistungen.
Zum 1. Januar 2023 wurde der Anhang 2 EBM um Zuschläge für besonders förderungswürdige ambulante Operationen erweitert. Weitere Information zu den Zuschlägen finden sie auf unserer Website.
AOP-Katalog
Der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) enthält alle Operationen und stationsersetzenden Eingriffe, die ambulant durchgeführt werden können. Vereinbart haben ihn die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG).
Ärztinnen und Ärzte erhalten die Leistungen aus dem AOP-Katalog extrabudgetär vergütet. Erbrachte Leistungen aus dem AOP-Katalog kennzeichnen Ärztinnen und Ärzte in der Abrechnung mit der Pseudo-GOP 88115 neben der GOP des Eingriffes.
Erweiterungen zum 1. Januar 2023 im AOP-Katalog
Seit dem 1. Januar 2023 sind weitere OPS-Kodes im AOP-Katalog für Ärztinnen und Ärzte enthalten. Ab sofort ist eine Differenzierung nach Schweregraden bei allen Rezidiv-Operationen möglich.
Neuerungen im AOP-Katalog überblicken
Zum 1. Januar 2023 wurden 208 Operationen und Eingriffe in den AOP-Katalog aufgenommen. Hiervon sind 119 OPS-Kodes bereits im Anhang 2 des EBM enthalten und werden von Ärztinnen und Ärzten ambulant abgerechnet. 35 weitere OPS-Kodes, überwiegend Eingriffe der Rhythmuschirurgie, kamen neu in den EBM dazu (Anlage 1). Die anderen 54 OPS-Kodes wurden den nichtoperativen GOP des EBM zugeordnet und im Abschnitt 2 der Anlage 1 des AOP-Kataloges aufgenommen. Alle neuen OPS-Kodes sind in den jeweiligen Tabellen farblich hinterlegt.
Auf unserer Website erhalten Ärztinnen und Ärzte weitere Informationen zu den neu in den EBM aufgenommen OPS-Kodes.
Seit dem 1. Januar 2023 rechnen Ärztinnen und Ärzte bei Reoperationen zur „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung einer Rezidiv-Therapie oder der Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet“ einen Zuschlag für den erhöhten Zeitaufwand ab. Möglich ist das bei allen OPS-Kodes aus dem Abschnitt 1 des AOP-Katalogs, wenn der OPS-Kode nicht bereits spezifisch eine Reoperation beziehungsweise einen Rezidiv-Eingriff beinhaltet. Diese Regelung wird neu unter §10 des AOP-Vertrages aufgeführt.
Die Kennzeichnung erfolgt mit dem OPS-Kode 5-983. Den Zuschlag rechnen sie wie bei den Regelungen zu den Simultaneingriffen ab, wenn durch eine Voroperation eine verlängerte Operationszeit notwendig wird. Für die Berechnung der Zuschlagspositionen beachten sie die Zeitkategorie des Eingriffs. Bei Kategorie 1 bis 4 rechnen sie den Zuschlag bis zu zweimal, bei Kategorie 5 bis 7 bis zu viermal ab. Bedingung ist, dass die reale Dauer des Eingriffs die im EBM ausgewiesene Zeitkategorie des Eingriffs überschreitet.
Abrechnungsbeispiele
Rechtsseitig erfolgt die Fasziektomie an der Hohlhand als Rezidiv-Eingriff. Die Operation dauert insgesamt 1 Stunde und 20 Minuten. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-842.40 verschlüsselt. Zur Kennzeichnung als Rezidiv-Eingriff wird der OPS-Kode 5-983 angegeben:
- GOP 31124 (OPS-Kode: 5-842.40 R), GOP 88115
- GOP 31128 (OPS-Kode: 5-983) einmal als Zeitzuschlag je vollendete weitere 15 Minuten
Entsprechend der Zeitkategorie der Operation mit C4 ist über die GOP für den Eingriff eine Stunde OP-Zeit vergütet. Für die Überschreitung von 20 Minuten kann zusätzlich einmal der Zuschlag angegeben werden.
Es erfolgt eine Implantation oder ein Wechsel eines Neurostimulators zur epiduralen Rückenmarkstimulation als andere Operation in diesem Operationsgebiet. Die Operation dauert insgesamt drei Stunden und 40 Minuten. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-039.e1 verschlüsselt. Die Kennzeichnung als weitere Operation in diesem OP-Gebiet wird der OPS-Kode 5-983 angegeben:
- GOP 31256 (OPS-Kode: 5-039.e1), GOP 88115
- GOP 31258 (OPS-Kode: 5-983) viermal als Zeitzuschlag je vollendete weitere 15 Minuten
Entsprechend der Zeitkategorie der Operation mit P6 sind über die GOP für den Eingriff zwei Stunden (120 Minuten) OP-Zeit vergütet. Für die Überschreitung von einer Stunde und 40 Minuten kann zusätzlich maximal viermal der Zuschlag in der Feldkennung Multiplikator (FK 5005) angegeben werden.
Begleitleistungen
Die „Vereinbarung über die Definition abrechenbarer Begleitleistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen“ wurde seit dem 1. Juli 2020 neu gefasst. Ärztinnen und Ärzte entnehmen die Nicht-Begleitleistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen aus einem Ausschlusskatalog. Die (KVH) hat als Service für Ärztinnen und Ärzte eine Übersicht zu den AOP-Nicht-Begleitleistungen erstellt.
Genehmigung erhalten
Ärztinnen und Ärzte benötigen für die Erbringung und Abrechnung von ambulanten Operationen:
- eine Genehmigung der KVH nach der Qualitätssicherungsvereinbarung (QSV) ambulantes Operieren nach § 135 Abs. 2 SGB V.
Für die Abrechnung der GOP 31141 bis 31148 zusätzlich
- die Genehmigung der KVH nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen.
Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, die belegärztlich in einem Krankenhaus arbeiten möchten, stellen bei der KVH einen Antrag als Belegärztin beziehungsweise Belegarzt.
Ansprechpartner
EBM-Hotline
Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Europa-Allee 90
60486 Frankfurt