Versorgungspauschale für Chroniker abrechnen

Sehr geehrte Damen und Herren,

seit dem 1. Juli 2026 rechnen Sie als Hausärztinnen und Hausärzte für bestimmte chronisch erkrankte Patientinnen und Patienten die neue Versorgungspauschale nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ab.

Sie kommt bei Patientinnen und Patienten zur Anwendung, die an genau einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden und zur Therapie ausschließlich ein verschreibungspflichtiges Arzneimitteleinnehmen.

Die Pauschale umfasst die Behandlung für zwei Quartale und soll dazu beitragen, Praxisbesuche zu vermeiden, während Patientinnen und Patienten bislang ausschließlich für ihr Rezept jedes Quartal in die Praxis kommen mussten.

Gilt nur bei Vorliegen einer gesicherten Diagnose

Die Regelung betrifft Patientinnen und Patienten mit nur einer der folgenden gesicherten Diagnosen:

• Hypothyreose / Autoimmunthyreoiditis
  (E03.0, E03.1, E03.4, E03.8, E03.9, E06.3)
• Störungen des Lipoproteinstoffwechsels / sonstige Lipidämien
  (E78.0, E78.2, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8-, E78.9)
• Essentielle (primäre) Hypertonie ohne hypertensive Krise
  (I10.0(0), I10.9(0))
• Idiopathische Gicht
  (M10.0-.)

Weitere Voraussetzungen beachten

Sie rechnen die Versorgungspauschale ab, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Die Patientin bzw. der Patient ist in der Praxis bekannt
• Versicherte ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr
• Es liegt keine weitere chronische Erkrankung vor
• Die Patientin bzw. der Patient benötigt zur Behandlung dieser Erkrankung nur ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel

Zusätzlich muss eine gesicherte Diagnose aus den oben genannten Indikationsbereichen vorliegen (mit entsprechendem ICD-Kode).

Abgrenzung zur Chronikerpauschale

Die Versorgungspauschale ersetzt:

• die Versichertenpauschale (GOP 03000)
• die Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221)
• den Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222)

Bei allen anderen chronisch erkrankten Patientinnen und Patienten, die nicht die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllen, rechnen Sie weiterhin quartalsweise die Versichertenpauschale und gegebenenfalls die Chronikerpauschalen ab.

Zuschlag bei erhöhtem Betreuungsbedarf (GOP 03110)

Entsteht im Folgequartal nach Abrechnung der Versorgungspauschale ein intensiver Betreuungsbedarf, können Sie den Zuschlag nach GOP 03110 abrechnen. Voraussetzung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. Die Abrechnung ist je Praxis begrenzt und kann nur für bis zu 8 Prozent der im Vorquartal abgerechneten Versorgungspauschalen erfolgen.

Hinweise zur Umsetzung

• Die Versorgungspauschale kann je Quartal nur von einer Vertragsarztpraxis abgerechnet werden. Im Folgequartal ist eine Abrechnung durch eine andere Praxis ausgeschlossen.
• Leistungen der geriatrischen (Unterabschnitt 3.2.4), palliativmedizinischen Versorgung (Unterabschnitt 3.2.5) sowie Leistungen nach Kapitel 37 EBM können Sie weiterhin im Behandlungsfall und im Folgequartal abrechnen.
• Die Chronikerpauschalen können nicht durch andere Hausärzte berechnet werden, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat.
• Um Behandlungsfälle im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100 zu dokumentieren, geben sie die neue Pseudo-GOP 88230 in ihrer Abrechnung an.

Weitere Informationen

Ausführliche Informationen zur Umsetzung finden Sie auf unserer Website.

Eine kompakte Übersicht haben wir Ihnen in einer Tischvorlage zusammengestellt.

Sie haben Fragen? Die info.line der KVH hilft gerne weiter!

Mit freundlichen Grüßen
Ihre Kassenärztliche Vereinigung Hessen