Versorgungspauschale für Hausarztpraxen: Chroniker abrechnen

Bei Patientinnen und Patienten, bei denen die Voraussetzungen für die Abrechnung der Versorgungspauschale nicht gegeben sind, können sie weiterhin die Versichertenpauschale und die Chronikerpauschalen abrechnen. Dazu zählen Patientinnen und Patienten mit:

• mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf.
• kontinuierlich mehr als einem zur leitliniengestützten Behandlung der chronischen Erkrankung einge­setzten verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der Krankenkassen.

Ausnahme beachten: Sie können die GOP 03100 aber abrechnen bei Patientinnen und Patienten mit zwei Arzneimitteln, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusam­mensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.

Die Details sind in der neuen zweiten und vierten Bestimmung zum EBM-Abschnitt 3.2.1.1 (Hausärztliche Versichertenpauschalen) geregelt.

Die GOP 03100 kann im Quartal nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis abgerechnet werden.

Die GOP 03100 können sie nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen abrechnen und höchstens zweimal im Krankheitsfall. Rechnen sie die GOP zweimal im Krankheitsfall ab, muss mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Krankheitsfall stattgefunden haben.
 

Die GOP 03100 können sie erstmalig abrechnen, wenn die Patientin oder der Patient im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös durch die kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse behandelt wird, und jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, wobei davon ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt auch als Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä erfolgt sein kann.

Sie können die GOP 03100 unter Berücksichtigung der zweiten Anmerkung zur GOP 03100 auch dann erneut abrechnen, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung der GOP 03100 und dem Quartal der erneuten Berechnung der GOP 03100 mehr als ein Quartal und nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen. Andernfalls gelten für die erneute Berechnung der GOP 03100 die unter der zweiten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.1 genannten Voraussetzungen.

Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Unterabschnitt 3.2.4), palliativmedizinischen Versor­gung (Unterabschnitt 3.2.5) sowie aus Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID) können sie neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal abrechnen, da sich der Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten im Laufe des Halbjahres verändern kann.

Die Versichertenpauschale 03000 kann wie bisher durch andere Vertragsarztpraxen im selben und/oder Folge­quartal ohne Abschläge berechnet werden, z. B. im Vertretungsfall.

Die Chronikerpauschalen können nicht durch andere Hausärzte berechnet werden, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat.

Bei Patientinnen und Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale ein intensiver Betreu­ungsbedarf besteht, rechnen sie den neuen Zuschlag nach der GOP 03110 ab. Voraussetzung ist ein persönli­cher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. Maßgeblich ist das Alter im Quartal der Be­rechnung des Zuschlags, auch wenn im Vorquartal die Versorgungspauschale für eine andere Altersklasse berechnet wurde.

Sie können den Zuschlag einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall abrechnen.

Für die Dokumentation und Berücksichtigung von Behandlungsfällen im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100 wird die neue Pseudo-GOP 88230 aufgenommen. Diese gilt als Kennzeichnung zur Fallzählung und Hausarztpraxis setzen sie an. Die genaue Umsetzung der Pseudo-GOP ist noch in Klärung.

Findet im Quartal der Kontakt ausschließlich in der Videosprechstunde statt, kennzeichnen sie den Behandlungsfall mittels der GOP 88220. Zusätzlich rechnen sie den Technikzuschlag nach GOP 01450 ab.

Für die Abrechnung der Videosprechstunde benötigen sie zudem einen zertifizierten Videodienstanbieter. Diesen melden sie der KVH über das Formular „zertifizierten Videodienstanbieter melden".

 ^{* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2026 (12,7404 Cent)} 

Zusätzlich erhalten sie bei Abrechnung der neuen Versorgungspauschale eine angepasste Vorhaltepauschale als Halbjahrespauschale durch die KVH zugesetzt. Die Voraussetzungen (Kriterien) sowie die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen sind dieselben wie bei der bisherigen quartalsweisen Vorhaltepauschale. Für die Abrechnung werden neue GOP 03043 bis 03045 in den Unterabschnitt 3.2.1.2 aufgenommen.

Die GOP 03043 erhalten Sie als Zuschlag zur Versorgungspauschale einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall. Abhängig von der Größe der Praxis erfolgt ein Bewertungsauf- oder -abschlag:

• bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätiger Hausärztin/ tätigem Hausarzt: Abschlag von 18 Punkten
• bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätiger Hausärztin/ tätigem Hausarzt: Aufschlag von 13 Punkten

Die Abschlagsregelung (40 Prozent) für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen (Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) im Quartal durchführen gilt auch für die GOP 03043.

Ausnahmeregelung: Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwer­punktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnah­meregelung bei der GOP 03040).

Ausnahmeregelung: Diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040 bzw. 03043) erhalten die GOP 03044 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien zugesetzt. Die GOP 03045 erhalten diese Praxen bei Erfüllung der Mindestanzahl von acht Kriterien gemäß der Leistungslegende zugesetzt. Die KVH kennzeichnet diese Zuschläge bei Praxen mit dem bundeseinheitlichen Suffix „S“ (GOP 03044S und 03045S) analog Protokollnotiz Nr. 4 (Teil A des Beschlusses).

Für Patientinnen und Patienten, bei denen sie im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensi­ven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 abrechnen, setzt Ihnen die KVH die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge zu.

Analoge Regelungen für Zu- oder Abschläge, die sich auf die GOP 03043 beziehen, wurden für die GOP 03046 nicht vereinbart (Mindestanzahl Impfungen, Praxisgröße, Videosprechstunde).

 ^{* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2026 (12,7404 Cent)} 

Der umfangreiche Beschlussteil B beinhaltet diverse Folgeanpassungen an verschiedenen Stellen im EBM aufgrund der Einführung der neuen GOP (Beschlussteil A).

Sie betreffen insbesondere die Berechnungsausschlüsse von Leistungen in dem Quartal, in dem die Versor­gungspauschale berechnet wird, und im Folgequartal. Dazu zählt auch der Ausschluss der Berechnung der Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221) durch weitere Vertragsarztpraxen, wenn für die Patientin oder den Patienten bereits die Versorgungspauschale durch eine Vertragsarztpraxis berechnet wurde.

Weiterer Bestandteil sind Regelungen, die die Berechnung von Leistungen im Folgequartal einer Abrech­nung der Versorgungspauschale ermöglichen, wenn im Folgequartal ein persönlicher Arzt-Patienten-Kon­takt (und/oder eine Videosprechstunde) stattgefunden hat.

Weitere Anpassungen betreffen die Höhe der Zu- und Abschläge, die sich bisher auf die Versichertenpau­schale (BAG-Zuschlag; ausschließliche Videosprechstunde) und Vorhaltepauschale (Videosprechstunde) be­ziehen, die für die Versorgungspauschale, die damit zusammenhängende Vorhaltepauschale und teilweise die neuen Zuschläge Anwendung finden.

Der BA hatte mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) im Februar 2025 den Auftrag er­halten, eine Versorgungspauschale (§ 87 Abs. 2b Satz 7 bis 10 SGB V) zu beschließen. Diese soll für die Behandlung von Patientinnen und Patienten ab dem 18. Lebensjahr mit nur einer chronischen Erkrankung, die einer konti­nuierlichen Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel bedarf und keinen intensiven Betreuungs­bedarf begründet, abrechenbar sein. Sie ist je Versicherten unabhängig von der Anzahl und Art der Kon­takte des Versicherten mit der jeweiligen Arztpraxis innerhalb eines bestimmten Zeitraums nur einmal durch eine einzige, die jeweilige Erkrankung behandelnde Arztpraxis abzurechnen. Dieser Zeitraum sollte vier aufeinanderfolgende Kalenderquartale umfassen; er hatte mindestens zwei aufeinanderfol­gende Kalenderquartale zu umfassen. Die Regelungen über die Versorgungspauschale waren so auszu­gestalten, dass sie weder zu Mehr- noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung füh­ren.