Pädiatrische Institutsambulanzen (PädIA)

Die Behandlung von versicherten Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist möglich, wenn eine Erkrankung der Leistungsbereich-Positivliste (Kriterium A) und Kriterium B oder C vorliegt.

A: Art der Erkrankung (Leistungsbereich-Positivliste)

A 1. Rheumatologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 2. Endokrinologische Erkrankungen und Diabetes bei Kindern und Jugendlichen

A 3. Nephrologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 4. Kardiologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 5. Hämatologische und onkologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 6. Neurologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 7. Gastroenterologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 8. Pneumologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 9. Allergologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 10. Immunologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

A 11. Postoperative Leistungen nach kinderchirurgischen Eingriffen können in PädIA erfolgen:

• ab dem 22. postoperativen Tag bei Ambulanten Operationen gemäß § 115b SGB V und
• ab dem 15. postoperativen Tag bei stationär durchgeführten operativen Eingriffen.

B: Schwere der Erkrankung

Besteht eine Erkrankung der Leistungsbereich-Positivliste gemäß A können Kinder und Jugendliche in der PädIA behandelt werden, wenn Erkrankungen vorliegen, die mit den üblichen Mitteln der vertragsärztlichen Versorgung nicht behandelbar sind.

Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn mindestens eines der folgenden Merkmale B 1 bis B 8 vorliegt:

B 1. Es liegt ein Krankheitsbild vor, das sonst zu einer stationären Aufnahme führen würde.

B 2. Die Kriterien für zwei oder mehr Diagnosen gemäß ICD-10-GM in der jeweils gültigen Version sind gegenwärtig erfüllt (Multimorbidität).

B 3. Es bestehen schwere funktionelle Einschränkungen durch Verlust grundlegender körperlicher Funktionen.

B 4. Es liegt eine komplexe Erkrankung mit hoher Therapieresistenz vor.

B 5. Der Krankheitsverlauf ist im individuellen Fall nachweislich charakterisiert durch eine fehlende ausreichende Wirksamkeit bisheriger ambulanter Therapieversuche.

B.6. Der Krankheitsverlauf ist im individuellen Fall nachweislich charakterisiert durch wiederholte stationäre und/oder teilstationäre Behandlungen.

B 7. Der Krankheitsverlauf ist nachweislich durch mangelnde Krankheitseinsicht und Zusammenarbeit (mangelnde Adhärenz oder erhebliche soziale Belastungen) oder wiederholte Behandlungsabbrüche im ambulanten oder stationären Bereich gekennzeichnet.

B 8. Es besteht Bedarf der spezialisierten Nachsorge nach Operationen oder kinderchirurgischen Prozeduren.

C: Dauer der Erkrankung Das Kriterium der Dauer ist erfüllt, wenn eines der folgenden Merkmale vorliegt:

C 1. Die Erkrankung besteht gegenwärtig seit mindestens 12 Monaten.

C 2. Bei rezidivierenden Erkrankungen ist mindestens ein Rezidiv innerhalb von zwei Jahren aufgetreten.

Sobald eine kontinuierliche und ausreichende Behandlung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt möglich ist, endet die Behandlung in der PädIA.

Ein Nachweis der Einrichtung über die Erfüllung der Voraussetzungen erfolgt vor erstmaliger Leistungserbringung an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung und an die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen.

Folgende sächliche Anforderungen sind zu erfüllen:

a. Strukturierte Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit und der geeigneten Behandlungsebene sowie eine Priorisierung,

b. Mindestsprechstundenzeiten an zwei Tagen pro Woche jeweils für vier Stunden,

c. Darstellung der Öffnungszeiten auf der Homepage,

d. telefonische Erreichbarkeit zu den auf der Homepage dargestellten Öffnungszeiten,

e. Möglichkeit der Online-Terminanfrage,

f. kurzfristige Termine für Patientinnen und Patienten mit von einer Fachärztin oder einem Facharzt nachgewiesener Dringlichkeit,

g. Darstellung des Leistungsbereichs auf einer Homepage,

h. Videosprechstunden und Konsil,

i. Fallkonferenzen und

j. Nutzung der medizintechnischen Großgeräte des Krankenhauses und eine geeignete Praxisausstattung bzw. Räumlichkeiten.

Folgende personellen Anforderungen zu erfüllen:

a. Die PädIA steht unter der Leitung einer Fachärztin oder eines Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin, die oder der über die erforderliche abgeschlossene Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzweiterbildung des entsprechenden Leistungsbereichs gemäß Anlage 1 Nr. A 1 bis A 10 verfügt (Facharztstatus)

oder

unter Leitung einer Fachärztin oder eines Facharztes für Kinder- und Jugendchirurgie, wenn die PädIA ausschließlich Leistungen gemäß Anlage 1 Nr. A 11 erbringt (Facharztstatus).

b. Die Leistungen nach § 118b SGB V in den Leistungsbereichen gemäß Anlage 1 Nr. A 1 bis A 10 sind jeweils nur von Fachärztinnen oder Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin zu erbringen, die je nach ihrer Spezialisierung über die in der vertragsärztlichen Versorgung erforderliche abgeschlossene Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzweiterbildung verfügen (Facharztstatus). Leistungen nach § 118b SGB V in dem Leistungsbereich gemäß Anlage 1 Nr. A 11 sind jeweils nur von Fachärztinnen oder Fachärzten für Kinder- und Jugendchirurgie zu erbringen (Facharztstatus). Fachärztinnen und Fachärzte in Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildungen können nach den Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung einbezogen werden.

c. PädIA dürfen ergänzend andere Fachärztinnen und Fachärzte des Krankenhauses in die Leistungserbringung einbeziehen, wenn dies im Rahmen einer Behandlung nach dieser Vereinbarung erforderlich ist, insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte mit dem Schwerpunkt Kinder- und Jugendradiologie oder Fachärztinnen und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin.

d. Die kinder- und jugendmedizinische Versorgung in einer PädIA im Krankenhaus ist zulässig, wenn das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus stationäre Leistungen im Bereich der allgemeinen Kinder- und Jugendmedizin erbringt. Abweichend von Satz 1 hat die ermächtigte Einrichtung die Anforderungen der dem Krankenhaus zugewiesenen pädiatrischen Leistungsgruppen gemäß § 135e SGB V zu erfüllen, sobald für den jeweiligen stationären Bereich entsprechend dem Leistungsangebot der PädIA eine Zuweisung der Leistungsgruppen nach § 135e SGB V erfolgt ist. Dabei handelt es sich um die Leistungsgruppe Allgemeine Kinderund Jugendmedizin für die Leistungsbereiche gemäß Anlage 1 Nr. A 1 bis A 10 sowie die Leistungsgruppe Kinder- und Jugendchirurgie für Leistungen gemäß Anlage 1 Nr. A 11.

e. Im Bedarfsfall steht für die pflegerische Versorgung von Kindern und Jugendlichen zur Verfügung:

1. eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegefachperson oder

2. eine Pflegefachperson mit Vertiefung Pädiatrie oder

3. eine Pflegefachperson mit ausgewiesener Erfahrung über ein Vollzeitjahresäquivalent in der Kindernotfallversorgung.

f. Soweit Vordrucke erforderlich sind, verwenden die Krankenhäuser diese nach Maßgabe der vertragsärztlichen Versorgung. Formulare werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt.