In Deutschland darf nicht jeder Vertragsarzt und -psychotherapeut automatisch sämtliche Behandlungen an Patienten durchführen und abrechnen. Für bestimmte Kassenleistungen wie die Dialyse brauchen sie eine Genehmigung. Dies dient der Qualitätssicherung im Sinne der Patienten und Praxen. Hessische Vertragsärzte und -psychotherapeuten beantragen die Genehmigung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH).

Dialyse

Da Nieren ihre Funktion meist schleichend einstellen, fällt oft erst spät auf, dass die Nierenfunktion nachlässt. Dann können die Nieren ihre Hauptaufgaben (Reinigung und Balance des Wasserhaushalts) bereits nicht mehr (ausreichend) erfüllen. Insbesondere das Gleichgewicht der Mineralstoffe Phosphat und Calcium ist gestört. Die Dialyse, auch Nierenersatztherapie genannt, ist ein Blutreinigungsverfahren und übernimmt dann die wichtigsten Aufgaben der Nieren.

 

Niedergelassene, ermächtigte und angestellte Fachärzte, Sicherstellungsassistenten und Vertreter sowie ärztlich geleitete Einrichtungen oder nicht ärztlich geleitete Einrichtungen im Rahmen einer Institutsermächtigung mit

  • Facharztbezeichnung Innere Medizin und Nephrologie
  • Schwerpunkt Nephrologie
  • Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Kinder-Nephrologie
  • Gebietsbezeichnung Kinderheilkunde (siehe „Welche zusätzlichen fachlichen Voraussetzungen brauche ich?“)

Ärzte mit Gebietsbezeichnung Kinderheilkunde müssen nachweisen (siehe § 4 Absatz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren):

  • selbstständige Durchführung von mindestens 1000 Dialysen unter Anleitung*, davon mindestens 250 Hämodialysen und mindestens 250 Peritonealdialysen
  • mindestens 24-monatige** ständige Tätigkeit in der pädiatrischen Nephrologie unter Anleitung*
  • mindestens zwölfmonatige** ständige Tätigkeit in der Dialyse unter Anleitung*
  • danach: erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium

*durch einen nach der Weiterbildungsordnung befugten Arzt für das Gebiet Kinderheilkunde
** während der Tätigkeit in der pädiatrischen Nephrologie möglich

Nachzuweisen sind die apparative Ausstattung und organisatorischen Voraussetzungen sowie die Erfüllung der in §§ 5 und 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren genannten Anforderungen.

Organisatorische Voraussetzungen (§ 5 der QS-Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren)

  • Dialyseverfahren und Dialyseformen
  • Kooperation mit einem Transplantationszentrum
  • Ärztliche Präsenz und pflegerische Bereitschaftsdienst
  • Bei der Durchführung von Hämodialysen von Erwachsenen als Zentrumsdialyse müssen in einer Praxis/Einrichtung mindestens 10 Behandlungsplätze vorhanden sein und nachgewiesen werden.

Apparative Voraussetzungen (§ 6 der QS-Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren)

  • Nachweis der apparativen Voraussetzungen durch Bestätigung der Hersteller-, Liefer- oder Servicefirma und durch eigene Angaben des Antragstellers.

Wie erhalte ich die Genehmigung?

Wenn Sie Dialyse als Leistung für gesetzlich Versicherte anbieten und abrechnen möchten, muss die KVH dies zunächst genehmigen. Mitglieder der KVH stellen dazu einen Antrag bei der KVH und weisen die geforderten Voraussetzungen nach. Bitte beachten Sie, dass Genehmigungen nicht rückwirkend erteilt werden können.

Welche Leistungen sie nach der Genehmigung abrechnen können, hat die KVH ihren Mitgliedern in der Liste genehmigungspflichtiger Leistungen (GELE-Liste) zusammengefasst.

Was muss ich bei der Dokumentation beachten?

Damit die Krankenkassen die Leistungsvoraussetzungen prüfen können, müssen Ärzte dokumentieren, wenn

  • sie erstmalig ein Blutreinigungsverfahren einleiten.
  • sie das Verfahren wechseln.

Diese Dokumentation müssen sie an die Krankenkasse des Versicherten schicken. Dies regelt § 3 Absatz 6 Anlage 9.1 des Bundesmantelvertrags Ärzte (BMV-Ä) und dient zur Indikation des Dialyseverfahrens (Peritonealdialyse, Hämodialyse, IPD) sowie der Dialyseform (Zentrumsdialyse, Heimdialyse, zentralisierte Heimdialyse).

Für die Meldung an die Krankenkassen hat die KVH ihren Mitgliedern ein praktisches Muster sowie eine Liste der Krankenkassen erstellt, die zentrale Ansprechpartner für diese Meldung haben.

Um Ihnen diese Dokumentationspflicht so einfach wie möglich zu gestalten, hat die KV Hessen ein Formular „Meldung an die Krankenkassen“ (Muster 23) entworfen, welches die notwendigen Daten erhält und bequem am Computer von Ihnen ausgefüllt werden kann. Ebenso finden Sie für die Weiterleitung dieses Formulars eine Liste der Krankenkassen, welche eine zentrale Anschrift oder Faxnummer speziell nur für diese Meldung eingeführt haben. Bitte entnehmen Sie aus dieser Liste die betreffende Krankenkasse, bei der Ihr Patient versichert ist.

Ärztliche Dokumentation nach Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse (QSD-RL):

  • Die Dokumentationsvorgaben nach Anlage 1 bis 3 der QSD-RL sind maßgebend.
  • Nachweis zur Beteiligung an einem Rückmeldesystem gemäß § 12 der QSD-RL zur Selbstkontrolle (Benchmarking).
  • Die Abrechnung einer Dialysebehandlung darf nur erfolgen, wenn auch eine ausreichende Dokumentation nach Maßgabe dieser Richtlinie vorliegt.
  • Für alle Patienten, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung mit Dialyse behandelt werden, ist eine elektronische Dokumentation anzulegen und in elektronischer Form zu übertragen (gilt nicht für Privatpatienten und Versicherte der Besonderen Kostenträger)
  • Diese Daten sind ausschließlich mit der entsprechenden Verschlüsselungssoftware und als gezipte Datei (mit der Endung DIA.ZIP.XKM und BERST.ZIP.XKM) zu übermitteln. Unverschlüsselte oder nicht gezipte Dateien können wir nicht weiterverarbeiten beziehungsweise nicht an die Vertrauensstelle, den bundesweiten Datenanalysten und Ihren eigenen Berichtersteller weiterleiten.

Die verschlüsselten patientenidentifizierenden Daten und das Einrichtungspseudonym mit den verschlüsselten Qualitätssicherungsdaten werden nach dem  Datenflussmodell durch die KVH an die Vertrauensstelle und den bundesweiten Datenanalysten weitergeleitet. Sie können Ihre Patienten mit einem Merkblatt über den Datenfluss und die Verarbeitung der Daten  informieren.

  • Der Quartalsbericht des bundesweiten Datenanalysten wird durch die beratende Qualitätssicherungskommission Dialyse der KVH quartalsweise nach Maßgabe der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse überprüft. Bei Überschreitung der Grenzwerte im Rahmen der Hämodialyse und Peritonealdialyse werden die Dialysepraxen und – Einrichtungen in Hessen um Stellungnahme gebeten.
     
  • Einzelfallprüfung durch Stichproben (Dokumentationsprüfung):
    Vierteljährliche Stichprobenprüfung bei auffälligen Werten im Quartalsbericht, bei begründeten Hinweisen auf unzureichende Qualität und durch Zufallsauswahl

Einzelheiten regelt § 8 QSD-Richtlinie.

zuletzt aktualisiert am: 26.11.2018

Abrechnung

Schon gesehen? Die KVH informiert ihre Mitglieder auch über die Abrechnung von Kassenleistungenin hessischen Vertragsarzt- und -psychotherapeutenpraxen sowie über aktuelle EBM-Änderungen.

Ansprechpartner

Maria Kazantsidou

Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-6522
Fax 069 24741-68819
qs.fb1.3(at)kvhessen(.)de

Ansprechpartner

Miriam Beck

Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-6586
Fax 069 24741-68819
qs.fb1.3(at)kvhessen(.)de

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