Eine Frau sitzt vor einem Schreibtisch. Sie telefoniert mit einem Handy während sie Dokumente liest.

Ärztinnen und Ärzte, die die Substitutionsbehandlung abrechnen möchten, müssen die Vorgaben aus dem Abschnitt 1.8 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) beachten.

Substitution – Abrechnung und Begründung

Die Substitutionstherapie umfasst die Behandlung von Patientinnen und Patienten, die an einer Abhängigkeit von Opioiden leiden. Dabei erhält der Patient Ersatzstoffe (ebenfalls Opioide, genannt Substitute). Die Behandlung erfolgt mit dem Ziel, in absehbarer Zeit eine dauerhafte Substanzfreiheit herbeizuführen und die soziale Situation des Patienten/ der Patientin deutlich zu verbessern.

Bei der Substitutionsbehandlung gibt es eine neue Leistung für die Behandlung mit einem Depotpräparat und das therapeutische Gespräch können Ärztinnen und Ärzte wegen der Corona-Pandemie häufiger und per Videosprechstunde abrechnen.

Abrechnungsvoraussetzungen: Die Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Abschnitt 1.8 EBM können Ärztinnen und Ärzte in Hessen nur dann abrechnen, wenn sie eine Genehmigung der KVH haben und die Bestimmungen der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) erfüllen.

Die Take-Home-Vergabe nach § 5 Absatz 9 BtMVV rechnen Praxen über die GOP 01949 ab. Sie ist einmal je Behandlungstag, jedoch höchstens zweimal pro Behandlungswoche berechnungsfähig. Die Behandlungswoche ist jede Kalenderwoche, in der die Substitutionsbehandlung nach der  Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) durchgeführt wird.

Wenn der Opioidabhängige eine substitutionsgestützte Behandlung (GOP 01950) in der Arztpraxis benötigt, ist diese am Behandlungstag selbst nicht neben der GOP 01949 berechnungsfähig. Allerdings können Praxen beide GOP in einer Kalenderwoche nebeneinander abrechnen, wenn dies medizinisch nötig ist. Die medizinische Begründung vermerken Ärztinnen und Ärzte dann an der GOP 01949 EBM in dem freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009).

Vorsicht: Praxisorganisatorische Gründe wie geschlossene Praxen am Wochenende gelten nicht als medizinische Begründung.

Die GOP 01949 beinhaltet neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt und -Gespräch auch, dass der Arzt/ die Ärztin prüft, ob der Patient die Voraussetzungen erfüllt, Substitutionsmittel für einen oder mehrere Tage mit nach Hause zu nehmen. Im Regelfall ist die Take-Home-Vergabe für sieben Tage vorgesehen, in begründeten Einzelfällen sind auch 30 Tage möglich.

Die GOP 01960 für die konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten/ einer Patientin kann nur von suchtmedizinisch qualifizierten Ärztinnen und Ärzte abgerechnet werden. Die Konsultation muss bei substituierten Patienten jedes Quartal eingeholt werden (persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt von mindestens zehn Minuten), wenn der behandelnde Arzt/ die behandelnde Ärztin nicht suchtmedizinisch qualifiziert ist. Ärztinnen und Ärzte können ohne zusätzliche Qualifikation zehn (statt bislang drei) Patienten substituieren.

Hausbesuche im Rahmen der Substitution rechnen Ärztinnen und Ärzte ab über die

  • GOP 01410 und 01413 für Mitbesuche
  • GOP 01950 oder
  • GOP 01949 für die Substitutionsbehandlung während des Hausbesuches.

Die Substitutionsbehandlung an sich ist kein Grund für einen Hausbesuch.

Hausbesuche können nur dann abgerechnet werden, wenn der Patient oder die Patientin die Arztpraxis nicht aufsuchen kann wegen

  • einer nicht mit der Substitution im Zusammenhang stehenden Krankheit oder
  • chronischer Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad).

Ärztinnen und Ärzte müssen bei der Abrechnung unbedingt den ICD-10-Kode der ausschlaggebenden Erkrankung für den Hausbesuch angeben. Die Pflegestufe des Patienten/ der Patientin vermerken sie im freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009).

Bei substituierten Patienten können Ärztinnen und Ärzte nach wie vor bei Bedarf den Zuschlag (GOP 01952) für das therapeutische Gespräch bei den GOP 01950 und 01955 abrechnen. Dies ist auch bei der GOP 01949 möglich. 

Ärztinnen und Ärzte können das therapeutische Gespräch (GOP 01952)  wegen der Corona-Pandemie vorübergehend auch per Telefon und Video durchführen und abrechnen. Das Gespräch muss dafür mindestens zehn Minuten dauern.

Um das therapeutische Gespräch per Video abzurechnen, benötigen Ärztinnen/Ärzte einen zertifizierten Videodienstanbieter. Wenn Ärzteinnen und Ärzte die Videosprechstunde durchführen, rechnen sie zusätzlich den Technikzuschlag mit der GOP 01450 ab. Die GOP 01952 kennzeichnen sie dabei mit dem Suffix „W“, also 01952W.

Neu ist außerdem, dass Ärztinnen und Ärzte die GOP 01952 während der Corona-Pandemie achtmal im Behandlungsfall abrechnen können. Dies war zuvor nur viermal im Behandlungsfall möglich. Diese Änderungen sind zunächst bis zum 31. Dezember 2021 befristet.

Ärztinnen und Ärzte können seit dem 1. April 2020 die Gabe des Buprenorphin-Depotpräparats (Buvidal®) über die GOP 01953 abrechnen. Nach mehrmaliger Verlängerung der Leistung aufgrund der Corona-Pandemie hat der Bewertungsausschuss (BA) zum 1. Oktober 2021 entschieden, diese unbefristet in den EBM aufzunehmen.

Das Buprenorphin-Depotpräparat (Buvidal®) ist für die substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger zugelassen und wird in Form einer subkutanen Injektion durch den Arzt oder medizinisches Fachpersonal appliziert.

Wenn Ärztinnen und Ärzte den Patienten mit einem Depotpräparat behandeln und im Rahmen der Nachsorge betreuen, rechnen sie dafür die GOP 01953 ab. Für die Abrechnung muss ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattfinden. Die GOP 01953 ist 14,46 Euro wert (130 Punkte); bundeseinheitlicher Punktwert 2021 ist 11,1244 Cent. Ärzte können sie einmal je Behandlungswoche abrechnen.

Abrechnungsvoraussetzungen: Die GOP aus dem Abschnitt 1.8 EBM können Ärztinnen und Ärzte in Hessen nur dann abrechnen, wenn sie eine Genehmigung der Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) haben und die Bestimmungen der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) erfüllen. Ärztinnen und Ärzte, die bereits eine Genehmigung für den Abschnitt 1.8 EBM haben, können die neue GOP 01953 automatisch abrechnen.

Abschnitt 1.8 EBM

GOP
Kurzlegende
Hinweise

01949

Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger bei Take-Home-Vergabe gemäß § 5 Abs. 9 BtMVV

Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, je Behandlungstag, höchstens zweimal in der Behandlungswoche (Kalenderwoche)

01950

Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, je Behandlungstag

01951

Zuschlag zu den GOP 01949 und 01950 für die Behandlung an Samstagen, an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember

 

01952

Zuschlag zu den GOP 01949 oder 01950 für das therapeutische Gespräch

Mindestens 10 Minuten, höchstens achtmal im Behandlungsfall

01953

Versorgung Opioidabhängige mit einem Depotpräparat

Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, einmal je Behandlungswoche

01955

Diamorphingestützte Behandlung Opioidabhängiger nach den Richtlinien des G-BA und BtMVV

Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, je Behandlungstag

01956

Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01955 für die Behandlung an Samstagen, an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember

 

01960

Konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten im Rahmen des Konsiliariusverfahrens

Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, Dauer mindestens 10 Minuten, einmal im Behandlungsfall

zuletzt aktualisiert am: 05.10.2021

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