Substitution – Abrechnung und Begründung

Die Take-Home-Vergabe nach § 5 Absatz 9 BtMVV rechnen Praxen über die GOP 01949 ab. Sie ist einmal je Behandlungstag, jedoch höchstens zweimal pro Behandlungswoche berechnungsfähig. Die Behandlungswoche ist jede Kalenderwoche, in der die Substitutionsbehandlung nach der  Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) durchgeführt wird.

Wenn der Opioidabhängige eine substitutionsgestützte Behandlung (GOP 01950) in der Arztpraxis benötigt, ist diese am Behandlungstag selbst nicht neben der GOP 01949 berechnungsfähig. Allerdings können Praxen beide GOP in einer Kalenderwoche nebeneinander abrechnen, wenn dies medizinisch nötig ist. Die medizinische Begründung vermerken Ärzte dann an der GOP 01949 EBM in dem freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009).

Vorsicht: Praxisorganisatorische Gründe wie geschlossene Praxen am Wochenende gelten nicht als medizinische Begründung.

Die GOP 01949 beinhaltet neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt und -Gespräch auch, dass der Arzt prüft, ob der Patient die Voraussetzungen erfüllt, Substitutionsmittel für einen oder mehrere Tage mit nach Hause zu nehmen. Im Regelfall ist die Take-Home-Vergabe für sieben Tage vorgesehen, in begründeten Einzelfällen sind auch 30 Tage möglich.

Die GOP 01960 für die konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten kann nur von suchtmedizinisch qualifizierten Ärzten abgerechnet werden. Die Konsultation muss bei substituierten Patienten jedes Quartal eingeholt werden (persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt von mindestens zehn Minuten), wenn der behandelnde Arzt nicht suchtmedizinisch qualifiziert ist. Ärzte können ohne zusätzliche Qualifikation zehn (statt bislang drei) Patienten substituieren.

Hausbesuche im Rahmen der Substitution rechnen Ärzte ab über die

• GOP 01410 und 01413 für Mitbesuche
• GOP 01950 oder
• GOP 01949 für die Substitutionsbehandlung während des Hausbesuches.

Die Substitutionsbehandlung an sich ist kein Grund für einen Hausbesuch.

Hausbesuche können nur dann abgerechnet werden, wenn der Patient die Arztpraxis nicht aufsuchen kann wegen

• einer nicht mit der Substitution im Zusammenhang stehenden Krankheit oder
• chronischer Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad).

Ärzte müssen bei der Abrechnung unbedingt den ICD-10-Kode der ausschlaggebenden Erkrankung für den Hausbesuch angeben. Die Pflegestufe des Patienten vermerken sie im freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009).

Bei substituierten Patienten können Ärzte nach wie vor bei Bedarf den Zuschlag (GOP 01952) für das therapeutische Gespräch bei den GOP 01950 und 01955 abrechnen. Dies ist auch bei der GOP 01949 möglich. Der Zuschlag kann höchstens viermal je Behandlungsfall abgerechnet werden.