Ärzte, die die Substitutionsbehandlung abrechnen möchten, müssen die Vorgaben aus dem Abschnitt 1.8 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) beachten.

Substitution – Abrechnung und Begründung

Der Bewertungsausschuss hat bereits mit Wirkung zum 1. Oktober 2017 drei wesentliche Änderungen im EBM zur Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger beschlossen: bei der Take-Home-Vergabe, der Substitutionsbehandlung bei Hausbesuchen (unter bestimmten Voraussetzungen) und den Konsiliarverfahren.

Abrechnungsvoraussetzungen: Die Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Abschnitt 1.8 EBM können Ärzte in Hessen nur dann abrechnen, wenn sie eine Genehmigung der KVH haben und die Bestimmungen der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) erfüllen.

Die Take-Home-Vergabe nach § 5 Absatz 9 BtMVV rechnen Praxen über die GOP 01949 ab. Sie ist einmal je Behandlungstag, jedoch höchstens zweimal pro Behandlungswoche berechnungsfähig. Die Behandlungswoche ist jede Kalenderwoche, in der die Substitutionsbehandlung nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) durchgeführt wird.

Wenn der Opiatabhängige eine substitutionsgestützte Behandlung (GOP 01950) in der Arztpraxis benötigt, ist diese am Behandlungstag selbst nicht neben der GOP 01949 berechnungsfähig. Allerdings können Praxen beide GOP in einer Kalenderwoche nebeneinander abrechnen, wenn dies medizinisch nötig ist. Die medizinische Begründung vermerken Ärzte dann an der GOP 01949 EBM in dem freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009).

Vorsicht: Praxisorganisatorische Gründe wie geschlossene Praxen am Wochenende gelten nicht als medizinische Begründung.

Die GOP 01949 beinhaltet neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt und -Gespräch auch, dass der Arzt prüft, ob der Patient die Voraussetzungen erfüllt, Substitutionsmittel für einen oder mehrere Tage mit nach Hause zu nehmen. Im Regelfall ist die Take-Home-Vergabe für sieben Tage vorgesehen, in begründeten Einzelfällen sind auch 30 Tage möglich.

Die GOP 01960 für die konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten kann nur von suchtmedizinisch qualifizierten Ärzten abgerechnet werden. Die Konsultation muss bei substituierten Patienten jedes Quartal eingeholt werden (persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt von mindestens zehn Minuten), wenn der behandelnde Arzt nicht suchtmedizinisch qualifiziert ist. Ärzte können ohne zusätzliche Qualifikation zehn (statt bislang drei) Patienten substituieren.

Hausbesuche im Rahmen der Substitution rechnen Ärzte ab über die

  • GOP 01410 und 01413 für Mitbesuche
  • GOP 01950 oder
  • GOP 01949 für die Substitutionsbehandlung während des Hausbesuches.

Die Substitutionsbehandlung an sich ist kein Grund für einen Hausbesuch.

Hausbesuche können nur dann abgerechnet werden, wenn der Patient die Arztpraxis nicht aufsuchen kann wegen

  • einer nicht mit der Substitution im Zusammenhang stehenden Krankheit oder
  • chronischer Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad).

Ärzte müssen bei der Abrechnung unbedingt den ICD-10-Kode der ausschlaggebenden Erkrankung für den Hausbesuch angeben. Die Pflegestufe des Patienten vermerken sie im freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009).

Bei substituierten Patienten können Ärzte nach wie vor bei Bedarf den Zuschlag (GOP 01952) für das therapeutische Gespräch bei den GOP 01950 und 01955 abrechnen. Dies ist auch bei der GOP 01949 möglich. Der Zuschlag kann höchstens viermal je Behandlungsfall abgerechnet werden.

Abschnitt 1.8 EBM

GOP
Kurzlegende
Hinweise
01949
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger bei Take-Home-Vergabe gemäß § 5 Abs. 9 BtMVV
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, je Behandlungstag, höchstens zweimal in der Behandlungswoche (Kalenderwoche)
01950
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, je Behandlungstag
01951
Zuschlag zu den GOP 01949 und 01950 für die Behandlung an Samstagen, an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember
 
01952
Zuschlag zu den GOP 01949 oder 01950 für das therapeutische Gespräch
Mindestens 10 Minuten, höchstens viermal im Behandlungsfall
01955
Diamorphingestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des G-BA und BtMVV
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, je Behandlungstag
01956
Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01955 für die Behandlung an Samstagen, an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember
 
01960
Konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten im Rahmen des Konsiliariusverfahrens
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, Dauer mindestens 10 Minuten, einmal im Behandlungsfall
zuletzt aktualisiert am: 26.02.2019

Ansprechpartner

EBM-Hotline

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
ebm-hotline(at)kvhessen(.)de

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