KJ-KSV-Psych: Komplexversorgung für Kinder und Jugendliche abrechnen

Die Komplexversorgung richtet sich nach § 2 KJ-KSV-Psych-RL insbesondere an schwer psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche mit einem komplexen Behandlungsbedarf von der Geburt bis zum vollendeten 21. Lebensjahr, bei denen neben einer psychischen Erkrankung deutliche Einschränkungen in verschiedenen Funktions- und Lebensbereichen vorliegen und bei denen ein komplexer psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlungsbedarf besteht.

Eine psychische Erkrankung und deutliche Einschränkungen in verschiedenen Funktions- und Lebensbereichen liegen dann vor, wenn drei Kriterien zutreffen:

• mindestens eine psychische Störung gemäß der ersten Achse des MAS aus dem V. Kapitel (F1-F6, F84, F9) oder F7x.1 des ICD-10-GM,
• mindestens ein psychosozialer Umstand aus den neun Kategorien „assoziierte aktuelle abnormale psychosoziale Umstände“ gemäß der fünften Achse des MAS und
• mindestens eine ernsthafte soziale Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus gemäß den Stufen vier bis acht auf der sechsten Achse des MAS gegeben sind.

Ein komplexer Behandlungsbedarf liegt vor, wenn zur Erreichung des Behandlungsziels (Heilung, Linderung oder Verhütung von Verschlimmerung) pro Quartal der Einsatz von mindestens zwei Maßnahmen der Krankenbehandlung durch Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer unterschiedlicher Berufsgruppen notwendig ist.

Vor einer Versorgung nach der KJ-KSV-Psych von jungen Erwachsenen im Alter ab 18 Jahren ist zu prüfen, ob vergleichbare Versorgungsmöglichkeiten im Versorgungssystem für Erwachsene vorliegen. Ist dies der Fall, so sollte in der Regel die Versorgung in der entsprechenden Struktur für Erwachsene angestrebt werden.

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2026 (12,3934 Cent)

Die Komplexversorgung können Patientinnen und Patienten direkt in Anspruch nehmen. Möglich ist dies auch über eine Empfehlung oder über eine Überweisung. Als erstes besucht die Patientin oder der Patient die Eingangssprechstunde. Sie soll möglichst innerhalb von zehn Werktagen stattfinden.

Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten rechnen die Eingangssprechstunde über die GOP 37600 ab. In der Eingangssprechstunde prüfen sie in einer Einzelbehandlung, ob die Voraussetzungen nach § 2 KJ-KSV-Psych-RL für die Komplexversorgung vorliegen und führen eine Anamnese durch. Die GOP 37600 können sie höchstens sechsmal im Krankheitsfall, davon bis zu dreimal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit der Patientin bzw. des Patienten, abrechnen.

Rechnen sie die GOP 35151 (Psychotherapeutische Sprechstunde) neben der GOP 37600 ab, ist eine mindestens 15 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in der GOP 35151 angegeben Voraussetzung für die Berechnung der GOP 37600.

Die neue GOP 37600 wird bei der Berechnung des Strukturzuschlags berücksichtigt. Die KVH setzt die Zuschläge automatisch der Abrechnung zu.

Nach der Eingangssprechstunde folgt zeitnah die differentialdiagnostische Abklärung. Für die differentialdiagnostische Abklärung des Krankheitsbildes als Einzelbehandlung rechnen sie die GOP 37610 ab. Die GOP 37610 können sie höchstens sechsmal im Krankheitsfall, davon bis zu dreimal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit der Patientin beziehungsweise des Patienten, abrechnen.

Die GOP 37610 können sie nur abrechnen, wenn die GOP 37600 für die Eingangssprechstunde durch sie oder durch eine Kollegin oder einen Kollegen im aktuellen oder im Vorquartal abgerechnet wurde.

In regelmäßigen Fallbesprechungen überprüft das Zentrale Team, inwieweit die Therapieziele erreicht sind oder ob eine Anpassung des Gesamtbehandlungsplans notwendig ist. Solche Fallbesprechungen sollten mindestens einmal im Quartal erfolgen, erstmals spätestens einen Monat nach dem Erstkontakt mit der Patientin oder dem Patienten in der Eingangssprechstunde. Die Beteiligten des Erweiterten Teams können bedarfsweise hinzugezogen werden. Für die patientenorientierte Fallbesprechung rechnen sie die neue GOP 37650 ab.

Die GOP 37650 können sie auch abrechnen, wenn sie nicht zur Teilnahme an der Komplexversorgung berechtigt sind. Im Rahmen des laufenden Transitionsprozesses können sie die GOP 37650 auch nach Beendigung der Versorgung gemäß der KJ-KSV-Psych-RL abrechnen.

Für die Teilnahme an einer SGB-übergreifenden Hilfekonferenz rechnen sie die neue GOP 37655 ab. Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten aus dem Zentralen Team tauschen sich dazu mit Vertreterinnen und Vertretern aus Schulsozialarbeit, Eingliederungshilfe, Jugendamt, Öffentlichem Gesundheitsdienst, Beratungsstellen, Sozialpsychiatrischen Diensten oder anderen für die Behandlung relevanten SGB V-externen Akteuren in Hilfekonferenzen aus.

Die GOP 37650 und 37655 können sie sowohl telefonisch als auch per Video durchführen. Führen sie die Fallbesprechung nach der GOP 37650 und/oder 37655 im Rahmen einer Videofallbesprechung durch, können sie zusätzlich den Technikzuschlag nach der GOP 01450 abrechnen, wenn sie die Videofallkonferenz initiiert haben.

Für die Abrechnung der GOP 37650 und 37655 benötigen sie zudem einen zertifizierten Videodienstanbieter. Diesen melden sie der KVH ganz einfach über das Formular "zertifizierten Videodienstanbieter melden".

Innerhalb des Zentralen Teams übernimmt eine Person aus den teilnahmeberechtigten Berufsgruppen die Leitung der Behandlung einer Patientin oder eines Patienten. Sie verantwortet die Koordination und die Abstimmung der Behandlung, delegiert Aufgaben an die Koordinatorin oder den Koordinator und kümmert sich um eine stabile Beziehung zur Patientin oder zum Patienten.

Die GOP 37620, 37625, 37630, 37635, 37651 und 37656 können nur die Bezugsärztin oder der Bezugsarzt und die Bezugspsychotherapeutin oder der Bezugspsychotherapeut abrechnen.

Für das Erstellen des Gesamtbehandlungsplans können sie die GOP 37620 abrechnen. In dieser Zusatzpauschale ist zum Beispiel die Aktualisierung des Behandlungsplans enthalten. Der Gesamtbehandlungsplan zielt auf Basis der differentialdiagnostischen Abklärung darauf ab, die verschiedenen Versorgungsmaßnahmen zusammenzubringen und eine einheitliche Zielrichtung der Maßnahmen herbeizuführen.

Ab einer Größe des patientenindividuellen Zentralen und Erweiterten Teams von mindestens fünf Leistungserbringern und Akteuren wird die GOP 37620 mit 627 Punkten bewertet. In diesem Fall kennzeichnen sie in der Abrechnung die GOP 37620 mit dem Suffix „T“ (37620T).

Die GOP 37620 können sie nur abrechnen, wenn die GOP 37600 für die Eingangssprechstunde durch sie oder durch eine Kollegin oder einen Kollegen im aktuellen oder im Vorquartal abgerechnet wurde.

Die neue GOP 37625 rechnen sie als Zusatzpauschale für Leistungen als Bezugsärztin/-arzt und Bezugspsychotherapeutin/-therapeut für die dokumentierte Überprüfung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplanes sowie den fachlichen Austausch und Abstimmung mit den an der Behandlung Beteiligten und die Initiierung von Fallbesprechungen ab.

Ab einer Größe des patientenindividuellen Zentralen und Erweiterten Teams von mindestens fünf Leistungserbringern und Akteuren wird die GOP 37625 mit 627 Punkten bewertet. In diesem Fall kennzeichnen sie in der Abrechnung die GOP 37625 mit dem Suffix „T“ (37625T). 

Die neue GOP 37626 rechnen sie als Zuschlag zur GOP 37625 für Leistungen im Rahmen der Transition ab. Die GOP können sie nur in den letzten vier Quartalen vor einer Überleitung in die Erwachsenenversorgung ansetzen. Zusätzliche Voraussetzung für die Berechnung der GOP 37626 ist die Durchführung von mindestens einer Fallbesprechung nach der GOP 37650 mit dem für den Erwachsenenbereich zuständigen Ärztin/Arzt oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten in den letzten vier Quartalen vor einer Überleitung in die Erwachsenenversorgung.

Die GOP 37626 können sie einmal und mit einer medizinischen Begründung zweimal im Krankheitsfall abrechnen. Diese geben sie im Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) an.

Für die Koordination der Versorgung durch eine nichtärztliche Person rechnen Bezugsärztin/-arzt und Bezugspsychotherapeutin/-therapeut die GOP 37630 ab. Die Koordination des Versorgungsangebotes übernimmt eine qualifizierte Fachkraft, die beispielsweise in Soziotherapie, Ergotherapie oder in psychiatrischer Krankenpflege ausgebildet ist.

Ab einer Größe des patientenindividuellen zentralen und erweiterten Teams von mindestens fünf Leistungserbringern und Akteuren wird die GOP 37630 mit 808 Punkten bewertet. In diesem Fall kennzeichnen sie in der Abrechnung die GOP 37630 mit dem Suffix „T“ (37630T).

Zu den Koordinationsaufgaben gehört vor allem, die Patientin oder den Patienten zu motivieren, die einzelnen Behandlungsmaßnahmen wahrzunehmen. Die Person, die die Koordination übernimmt, vereinbart beispielsweise Behandlungstermine, besucht die Betroffenen im häuslichen Umfeld und leitet gegebenenfalls weitere Leistungen und Hilfen in die Wege. Sie erarbeitet ein Rückmeldesystem mit der Patientin oder dem Patienten. Vorgesehen ist mindestens ein telefonischer Kontakt pro Woche mit der Patientin oder dem Patienten beziehungsweise den Sorgeberechtigten.

Sucht die nichtärztliche Person eine Patientin oder einen Patienten im häuslichen Umfeld für die Versorgung auf, rechnen Bezugsärztin/-arzt und Bezugspsychotherapeutin/-therapeut dafür die neue GOP 37635 ab.

Die ebenfalls neue GOP 37651 rechnen Bezugsärztin/-arzt und Bezugspsychotherapeutin/-therapeut als Zuschlag zur GOP 37650 ab, wenn an der Fallbesprechung ein oder mehrere nichtärztliche beziehungsweise nichtpsychotherapeutische Personen teilnehmen (zum Beispiel Physiotherapeut), die an der Behandlung beteiligt sind.

Die Vergütung der GOP 37651 verteilen sie an die nichtärztlichen beziehungsweise nichtpsychotherapeutischen Teilnehmerinnen oder Teilnehmer der Fallbesprechung.

Die GOP 37656 können sie als Bezugsärztin oder Bezugsarzt und Bezugspsychotherapeutin beziehungsweise -therapeut als Zuschlag zur GOP 37655 abrechnen, wenn an der SGB-übergreifenden Hilfekonferenz eine oder mehrere nichtärztliche beziehungsweise nichtpsychotherapeutische Personen teilnehmen, die an der Behandlung beteiligt sind.

Die Vergütung der GOP 37656 verteilen sie an die nichtärztliche beziehungsweise nichtpsychotherapeutische Teilnehmerinnen oder Teilnehmer der Fallbesprechung.

Die GOP 37650 können nur folgende Fachgruppen abrechnen:

• Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin,
• Praktische Ärztinnen und Ärzte,
• Ärztinnen und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, die gegenüber dem Zulassungsausschuss ihre Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a SGB V erklärt haben,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie beziehungsweise Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder und Jugendpsychiatrie und-psychotherapie,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Neurologie,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Nervenheilkunde,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Neurochirurgie,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
• Ärztliche und Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten,
• Fachpsychotherapeutinnen und Fachpsychotherapeuten für Erwachsene,
• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (ausschließlich für die Behandlung von Patienten bis zum vollendeten 21. Lebensjahr beziehungsweise bei Patienten, deren Behandlung vor Vollendung des 21. Lebensjahres begonnen wurde),
• Fachpsychotherapeutinnen und Fachpsychotherapeuten für Kinder und Jugendliche

Die GOP 37600, 37610, 37620, 37625, 37626, 37630, 37635, 37651, 37655 und 37656 können nur folgende Fachgruppen abrechnen:

• Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,
• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Fachpsychotherapeutinnen und Fachpsychotherapeuten für Kinder und Jugendliche,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie mit mindestens zweijähriger Weiterbildung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 3 der KJ-KSV-Psych-RL,
• Fachärztinnen und Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit mindestens zweijähriger Erfahrung in der Behandlung von schwer psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen (insbesondere im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie) gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 3 der KJ-KSV-Psych-RL,
• Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit der fachlichen Befähigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 4 der KJ-KSV-Psych-RL,
• Ärztlichen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit der fachlichen Befähigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 4 der KJ-KSV-Psych-RL.

Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten kennzeichnen die Besuche (GOP 01410 bis 01413 und 01415), die sie im Zusammenhang mit der KJ-KSV-Psych erbringen mit dem Suffix L (GOP 01410L bis 01413L und 01415L).

Rechnen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die GOP 22220 und 23220 im Zusammenhang mit der Komplexversorgung nach der KJ-KSV-Psych-RL ab, dann können sie die GOP 22220 und 23220 höchstens 25-mal im Behandlungsfall, davon bis zu fünfmal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit der Patientin beziehungsweise des Patienten, abrechnen. Sie kennzeichnen die GOP dann mit dem Suffix L (GOP 22220L und 23220L). Die GOP 22220 und 23220, die sie häufiger als 15-mal im Behandlungsfall im Zusammenhang mit der Komplexversorgung nach der KJ-KSV-Psych-RL abrechnen, sollen zunächst extrabudgetär vergütet werden. Führen sie die GOP 22220 und 23220 im Zusammenhang mit der Komplexversorgung nach der KJ-KSV-Psych-RL per Video durch, kennzeichnen sie die GOP dann mit dem Suffix W (GOP 22220W und 23220W).

Praxen können gemäß § 9 Abs. 4 KJ-KSV-Psych die Komplexversorgung nicht parallel zu einer sozialpsychiatrischen Behandlung (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung) erbringen.