Außerklinische Intensivpflege (AKI) abrechnen

Vor jeder Verordnung von AKI erheben und dokumentieren potenzialerhebende Ärztinnen und Ärzte bei den Patientinnen und Patienten in der Regel

• das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung (Weaning) beziehungsweise zur Entfernung der Trachealkanüle (Dekanülierung)
• und die Möglichkeit der Therapieoptimierung sowie die jeweils zur Umsetzung notwendigen Maßnahmen.

Seit dem 31. Oktober 2023 gilt befristet bis zum 31. Dezember 2024, dass sie eine Potenzialerhebung vor jeder Verordnung durchführen „sollen“ (nicht „müssen“). Sehen sie ausnahmsweise von einer Potenzialerhebung ab, dokumentieren sie das auf dem Muster 62 Teil B unter „weitere Erläuterungen".

Eine Erhebung müssen sie mindestens alle sechs Monate durchführen. Wenn kein Weaning/ Dekanülierungspotenzial besteht, mindestens in der Regel alle zwölf Monate. Die Erhebung sollen sie mindestens einmal jährlich persönlich bestmöglich am Leistungsort durchführen. Kann keine persönliche Erhebung stattfinden und ist ein Transport unverhältnismäßig, können sie die Erhebung auch per Videosprechstunde erbringen. Ergänzende Fachexpertise können potenzialerhebende Ärztinnen und Ärzte, wenn notwendig, konsiliarisch einbinden. Wird zwei Jahre lang in Folge bei mindestens zwei persönlich (nicht telemedizinisch) durchgeführten Potenzialerhebungen festgestellt, dass fortgesetzt keine Aussicht auf eine Verbesserung vorliegt, ist die Verordnung auch ohne erneute Erhebung zulässig. 

Die GOP 37700, 37701, 37704 und 37705 für die Potenzialerhebung können Ärztinnen und Ärzte nur abrechnen, wenn sie eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) nach § 8 Abs. 5 AKI-RL besitzen.

Folgende Fachrichtungen können die GOP 37700, 37701, 37704 und 37705 mit einer Genehmigung abrechnen:

• Hausärztliche Versorgung
• Kinder- und Jugendmedizin
• Anästhesie
• Chirurgie
• Innere Medizin
• Neurologie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie
• Neurochirurgie
• Physikalische und Rehabilitative Medizin
• Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
• Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen
• Orthopädie
• Orthopädie und Unfallchirurgie

^{*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2024 (11,9339 Cent)}

Die GOP 37700 rechnen sie für die Potenzialerhebung („Erhebung“) nach § 5 der AKI-RL unter Verwendung des Vordrucks nach Muster 62 Teil A ab.

Potenzialerhebende Ärztinnen und Ärzte können, sobald ihnen die Genehmigung der KVH nach § 8 Abs. 5 AKI-RL vorliegt, das Muster 62 Teil A über die KVH beziehen.

Die GOP 37700 können sie höchstens zweimal im Krankheitsfall ansetzen. Rechnen sie die GOP 37700 dreimal im Krankheitsfall ab, geben sie eine ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) an.

Die GOP 37700 können sie auch im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) durchführen. Dann kennzeichnen sie die GOP mit dem Suffix „V“ (GOP 37700V). Für die Abrechnung der Videosprechstunde benötigen sie zudem einen zertifizierten Videodienstanbieter. Diesen melden sie der KVH ganz einfach über das Formular "zertifizierten Videodienstanbieter melden".

Erbringen sie im Quartal höchstens drei Erhebungen nach der GOP 37700, unterliegt die GOP 37700 nicht der Obergrenze von Einzelleistungen bei Videosprechstunden von 30 Prozent je Mitglied und je Quartal. Die Regelung gilt vorerst bis zum 31. März 2025.

Führen sie die Erhebung nach der GOP 37700V im Rahmen einer Videosprechstunde durch, können sie zusätzlich den Technikzuschlag nach der GOP 01450 abrechnen.

Führen sie die Erhebung bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen eines Besuches nach den GOP 01410 beziehungsweise 01413 durch, können sie die neue GOP 37701 als Zuschlag zur GOP 37700 abrechnen. Falls sie die GOP 37701 abrechnen, halten sie eine mindestens zehn Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als bei der GOP 37700 ein.

Bestandteil der Erhebung soll die Überprüfung der Schluckfunktion mit geeigneten Verfahren sein, die gemäß der AKI-RL beispielweise durch eine fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) erfolgen kann. Für diese Schluckendoskopie können sie die GOP 37704 als Zuschlag zur GOP 37700 ansetzen.

Zusätzlich können sie die GOP 37705 für die gegebenenfalls im Rahmen der Erhebung indizierte Bestimmung des Säurebasenhaushalts und des Gasdrucks im Blut (Blutgasanalyse) als Zuschlag zur GOP 37700 abrechnen.

Die GOP 37714 können folgende Fachrichtungen abrechnen:

• Ärztinnen und Ärzte, die eine Genehmigung der KVH nach § 8 Abs. 5 AKI-RL (Potenzialerhebung) besitzen
• Ärztinnen und Ärzte, die eine Genehmigung der KVH nach § 9 Abs. 1 S. 4 AKI-RL (Verordnung AKI) besitzen
• Kinder- und Jugendmedizin
• Anästhesie
• Chirurgie
• Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die fachärztlich tätig sind,
• Innere Medizin und Pneumologie
• Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
• Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• Neurologie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie
• Neurochirurgie
• Orthopädie,
• Orthopädie und Unfallchirurgie
• Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen (Phoniatrie und Pädaudiologie)
• Psychiatrie und Psychotherapie
• Ärztliche und psychologische Psychotherapie
• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
• Physikalische und Rehabilitative Medizin
• Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin

Gemäß § 37c Absatz 1 Satz 7 SGB V sowie § 5 Absatz 2 Satz 2 der AKI-RL sind zur Potenzialerhebung auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte oder nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Sie können die GOP 37706 für die Potenzialerhebung ansetzen, wenn sie eine Genehmigung der KVH nach § 8 Abs. 5 AKI-RL besitzen.

Leistung überblicken

^{* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2024 (11,9339 Cent)}

Die GOP 37706 können nicht vertragsärztlich Tätige auch im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä durchführen. Für die Abrechnung benötigen sie zudem einen zertifizierten Videodienstanbieter. Diesen melden sie der KVH ganz einfach über das Formular "zertifizierten Videodienstanbieter melden". 

Führen sie die Erhebung nach der GOP 37706 im Rahmen einer Videosprechstunde durch, können sie zusätzlich den Technikzuschlag nach der GOP 01450 abrechnen.

Die Anzahl der Behandlungsfälle, die ausschließlich im Rahmen einer Videosprechstunde stattfinden, ist auf höchstens 30 Prozent der Gesamtfälle festgelegt. Die GOP, die entsprechend ihrer Leistungsbeschreibung auch im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden können, unterliegen ebenfalls der Obergrenze von 30 Prozent je Ärztin oder Arzt und je Quartal.

Wenn sie eine Patientin oder einen Patienten in einem Quartal ausschließlich über Videosprechstunde versorgen, kennzeichnen sie den Fall mit „88220“ – die Kennzeichnung wird ganz einfach wie eine GOP in der Abrechnung angegeben. Kontaktieren sie die Patientin oder den Patienten im Quartal ausschließlich per Video, wird die GOP 37706 mit einem Abschlag von 30 Prozent vergütet.

Zusätzlich können sie die GOP 40110 und 40111 für den Versand eines Arztbriefes (entsprechend GOP 01600 oder 01601) im Rahmen der GOP 37706 abrechnen. Ab dem 1. Januar 2024 unterliegen die GOP 40110 und 40111 einem gemeinsamen Höchstwert je Ärztin/Arzt und je Quartal von 6,02 Euro.

Die außerklinische Intensivpflege setzt eine ärztliche Verordnung voraus. Die Verordnung erfolgt nach Muster 62 Teil B inklulsive Erstellung eines Behandlungsplans nach Muster 62 Teil C.

Die AKI Verordnung bei beatmeten oder trachealkanülierten Patientinnen und Patienten bedarf einer Potenzialerhebung, die zum Verordnungszeitpunkt nicht älter als drei Monate beziehungsweise bei Patientinnen und Patienten ohne dauerhaftes Potenzial nicht älter als sechs Monate sein darf. Besteht kein Weaning‐/Dekanülierungspotenzial nach zwei Jahren und zweimal in Folge erhobener Potenzialanalyse, darf die Verordnung nicht von derselben Ärztin oder demselben Arzt durchgeführt werden wie die Potenzialanalyse. Wird zwei Jahre lang in Folge bei mindestens zwei persönlich (nicht telemedizinisch) durchgeführten Potenzialerhebungen festgestellt, dass fortgesetzt keine Aussicht auf eine Verbesserung vorliegt, können sie die Verordnung auch ohne erneute Erhebung ausstellen.

Die Erstverordnung stellen sie für einen Zeitraum von längstens fünf Wochen aus. Im Rahmen des Entlassmanagements längstens für sieben Tage. Die Folgeverordnung können sie für einen Zeitraum von längstens sechs Monaten ausstellen. Bei beatmeten/trachealkanülierten Patientinnen und Patienten ohne Dekanülierungs‐/Entwöhnungspotenzial für längstens 12 Monate.

Ärztinnen und Ärzte können Leistungen für die Verordnung der AKI und für patientenorientierte Fallkonferenzen nach den GOP 37710, 37711 und 37720 abrechnen.

^{* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2024 (11,9339 Cent)}

Bestimmte Facharztgruppen sowie Ärztinnen und Ärzte, die eine Genehmigung der KVH nach § 9 Abs. 1 S. 4 AKI-RL (Verordnung AKI) besitzen, können die GOP 37710 und 37711 abrechnen.

Die GOP 37710 rechnen Ärztinnen und Ärzte für die Verornung von außerklinischer Intensivpflege gemäß der AKI-RL unter Verwendung des Vordrucks nach Muster 62 Teile B und C ab und umfasst die Erörterung und Feststellung der Therapieziele mit der Patientin oder dem Patienten.

Mitglieder können die Muster 62 Teile B und Teil C über die KVH beziehen.

Die Berechnung der GOP 37710 setzt bei Patientinnen und Patienten gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1 der AKI-RL das Vorliegen einer Erhebung nach der GOP 37700 oder im Rahmen des Entlassmanagements voraus, sofern die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 6 der AKI-RL nicht erfüllt sind. Die Durchführung der Erhebung darf nicht länger zurückliegen als in § 5 Abs. 4 und 5 der AKI-RL geregelt.

Abweichend von der AKI-RL unbedingten Vorgabe zur Potenzialerhebung vor jeder Verordnung, gilt befristet vom 31. Oktober 2023 bis zum 31. Dezember 2024, dass eine Potenzialerhebung keine zwingende Voraussetzung für die Berechnung der GOP 37710 ist. Das heißt, stehen keine qualifizierten Personen zur Potenzialerhebung vor der Verordnung rechtzeitig zur Verfügung, können Ärztinnen und Ärzte ausnahmsweise von einer Potenzialerhebung absehen. Sie dokumentieren dies auf dem Muster 62B unter „sonstige Hinweise".

Die GOP 37711 können sie als Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale abrechnen, wenn sie als Ärztin oder Arzt die AKI koordinieren. Die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt trägt gemäß § 12 Abs. 1 der AKI-RL die Verantwortung für die Koordination der medizinischen Behandlung einschließlich der rechtzeitigen Einleitung des Verfahrens zur Potenzialerhebung nach § 5 AKI-RL.

Die GOP 37711 können sie nur abrechnen, wenn sie im Zeitraum der letzten zwei Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals für die Verordnung der AKI die GOP 37710 angesetzt haben. 

Rechnen sie die GOP 37711 im Behandlungsfall neben der GOP 01420 (Überprüfung der Notwendigkeit und Koordination der verordneten häuslichen Krankenpflege gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses) ab, geben sie eine medizinische im Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) an.  

Die GOP 37710 und 37711 können folgende Fachrichtungen abrechnen:

• Ärztinnen und Ärzte, die eine Genehmigung der KVH nach § 8 Abs. 5 AKI-RL (Potenzialerhebung) besitzen
• Ärztinnen und Ärzte, die eine Genehmigung der KVH nach § 9 Abs. 1 S.4 AKI-RL (Verordnung AKI) besitzen
• Kinder- und Jugendmedizin
• Anästhesie
• Innere Medizin und Pneumologie
• Neurologie
• Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin
• Ärztinnen und Ärzte gemäß § 9 Abs. 2 Satz 1 der AKI-RL, die auf die außerklinische Intensivpflege auslösende Erkrankung spezialisiert sind (ausschließlich bei Patientinnen und Patienten, die weder beatmungspflichtig noch trachealkanüliert sind). Ärztinnen und Ärzte geben bei der Abrechnung der GOP 37710 und 37711 in dem Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) an, dass die oder der Versicherte weder beatmungspflichtig noch trachealkanüliert ist und sie auf die AKI auslösende Erkrankung spezialisiert sind.
• Ärztinnen und Ärzte gemäß § 9 Abs. 2 Satz 2 der AKI-RL, die nicht auf die die außerklinische Intensivpflege auslösende Erkrankung spezialisiert sind bei Verordnung im Rahmen eines ggf. telemedizinischen Konsils mit auf einer auf die Erkrankung spezialisierten Ärztinnen oder einem auf die Erkrankung spezialisierten Arzt (ausschließlich bei Patientinnen und Patienten, die weder beatmungspflichtig noch trachealkanüliert sind). Ärztinnen und Ärzte geben bei der Abrechnung der GOP 37710 und 37711 in dem Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) an, dass die oder der Versicherte weder beatmungspflichtig noch trachealkanüliert ist und die Verordnung der AKI im Rahmen eines (ggf. telemedizinischen) Konsils mit einer auf die Erkrankung spezialisierten Vertragsärztin oder einem auf die Erkrankung spezialisierten Vertragsarzt erfolgte.

Die GOP 37720 setzen Ärztinnen und Ärzte oder Psychotherapeutinnen bzw. Psychotherapeuten für die in § 12 Abs. 2 der AKI-RL beschriebene Zusammenarbeit der an der Versorgung  teilnehmenden unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften bzw. Angehörigen im Rahmen einer Fallkonferenz an.

Die GOP 37720 können sie sowohl telefonisch als auch per Videosprechstunde durchführen.

Führen sie die Fallbesprechung nach der GOP 37720 im Rahmen einer Videosprechstunde durch, können sie zusätzlich den Technikzuschlag nach der GOP 01450 abrechnen. Nur die Ärztin und der Arzt oder Psychotherapeutin oder Psychotherapeut, der die Videofallkonferenz initiiert, erhält den Technikzuschlag (GOP 01450).

Für die Abrechnung benötigen sie zudem einen zertifizierten Videodienstanbieter. Diesen melden sie der KVH ganz einfach über das Formular "zertifizierten Videodienstanbieter melden".

Die GOP 37720 können folgende Fachrichtungen abrechnen:

• Ärztinnen und Ärzte, die eine Genehmigung der KVH nach § 8 Abs. 5 AKI-RL (Potenzialerhebung) besitzen
• hausärztliche Versorgung
• Kinder- und Jugendmedizin
• Anästhesie
• Chirurgie
• Innere Medizin
• Innere Medizin und Pneumologie
• Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
• Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• Neurologie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie
• Neurochirurgie
• Orthopädie
• Orthopädie und Unfallchirurgie
• Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen (Phoniater und Pädaudiologen)
• Psychiatrie und Psychotherapie
• Ärztliche und psychologische Psychotherapie
• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
• Physikalische und Rehabilitative Medizin

Ärztinnen und Ärzte sollen seit dem 1. Januar 2023 nach den Regelungen der Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) verordnen, jedoch sind Verordnungen nach den Regelungen der Häuslichen Krankenpflege (HKP)-Richtlinie auf Muster 12 auch nach dem 31. Dezember 2022 weiterhin möglich. Damit sollen absehbare Engpässe in der Versorgung der gesetzlich Versicherten vermieden werden. In diesem Fall können sie die EBM-Leistungen aus Abschnitt 37.7 aber nicht abrechnen. Die Abrechnung ist nur möglich, wenn die Verordnung auch nach der AKI-RL erfolgt. Die Übergangsregelung ist gesetzlich auf den 31. Oktober 2023 befristet (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Spätestens ab 31. Oktober 2023 verlieren Verordnungen außerklinischer Intensivpflege nach den Regelungen der HKP-Richtlinie ihre Gültigkeit und es dürfen nur noch Verordnungen nach den Regelungen der AKI-RL ausgestellt werden. Der gesetzliche Anspruch der Versicherten auf außerklinische Intensivpflege besteht dann nicht mehr nach § 37 SGB V „Häusliche Krankenpflege“, sondern nur noch nach § 37c SGB V „Außerklinische Intensivpflege.