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GENEHMIGUNG_APHERESE_Antrag_Verlaengerung-Behandlung-Patient.pdf
GENEHMIGUNG_APHERESE_Antrag_Verlaengerung-Behandlung-Patient.pdf
darf nicht durch den Arzt erfolgen, an den bei bestätigter Indikation zur Durchführung der Apherese überwiesen wird. Zusammenfassung des Krankheits- und Behandlungsverlaufs (Arztbrief & Epikrise), Dokumentation [...] Kostenträger: Anschrift: PLZ Ort (bitte genaue Anschrift der Geschäftsstelle angeben) Antragsteller/ Vertragsarzt: LANR: Größe: Gewicht: Alter: Raucher: ja nein Ex-Raucher: ja nein „Pack-Years“: ca. Zeitpunkt [...] …………………………. ……………………………………………………………………………………. Datum Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arztes Erklärung des Patienten Datenschutzbestimmungen werden beachtet. Ich bin damit einverstanden, dass
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