Hybrid-DRG abrechnen
Zum 1. Januar 2025 haben der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine Vereinbarung zur speziellen sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung), befristet für das Jahr 2025, geschlossen. Ziel der speziellen sektorengleichen Vergütung ist es, die Ambulantisierung stationär erbrachter Leistungen zu fördern.
Hierzu soll eine einheitliche Vergütung festgelegter Leistungen für Ärztinnen und Ärzte realisiert werden. Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung löst die Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) ab, die bis zum 31. Dezember 2024 galt. Für die Fälle aus dem Jahr 2024 gilt weiterhin die Verordnung des BMG und für die Regelungen zur Abrechnung die bereits bekannte Hybrid-DRG-Vereinbarung.
Mit der neuen Vereinbarung ab 2025 wird der Leistungskatalog für die spezielle sektorengleiche Vergütung um zehn neue Hybrid-DRG ergänzt und der bisherige OPS-Katalog erweitert auf insgesamt 575 OPS-Kodes. Neu hinzu gekommen sind Hybrid-DRG für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien. Hierbei wurden bestehende Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien erweitert oder verschoben.
Mitglieder kennzeichnen Hybrid-DRG-Fälle nach § 115f SGB V ab dem Jahr 2025 mit der Pseudo-GOP 88115F.
Ärztinnen und Ärzte rechnen Hybrid-DRGs über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) ab, bis zum Abrechnungsquartal 4/2024 über die Quartalsabrechnung.
Ab 2025 gibt es zwei Abrechnungswege (die Übergangsregelung mit der Abrechnung über die Quartalsabrechnung ist dann jedoch nicht mehr möglich). Sie können ihre Hybrid-DRG-Abrechnung in kürzeren Abständen übermitteln und eine schnellere Auszahlung erhalten. Die erste Möglichkeit ist auf bekanntem Weg die Übermittlung einer Abrechnungsdatei über das KV-SafeNet*. Hierfür benötigen Sie ein PVS-Update. Die zweite Möglichkeit ist die Nutzung einer Webanwendung. In dieser Anwendung ist der Grouper integriert und Sie können Abrechnungsdaten komfortabel erfassen und direkt an die KVH übermitteln. Weitere Informationen zur Abrechnung hat die KVH zusammengestellt. Gerne unterstützen und beraten wir Sie hierzu telefonisch (Telefon: 069 24741-7507) oder per E-Mail: sondervertraege@kvhessen.de.
Einen hilfreichen FAQ mit häufigen Fragen und Antworten zur Abrechnung und Vergütung der Hybrid-DRG finden eingeloggte Mitglieder in der Sidebar.
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Leistungen aus 2025 abrechnen
Ärztinnen und Ärzte rechnen Operationen aus den neun Leistungsbereichen der Anlage 1 Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ab, die mit einer festgelegten Fallpauschale (Hybrid-DRG) vergütet werden:
- Bestimmte Hernieneingriffe
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Ovariektomien
- Exzision eines Sinus pilonidalis
- Eingriffe an Analfisteln
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Eingriffe Galle, Leber und Pankreas
- Lymphknotenbiopsien
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Ovariektomien
Die in der Vereinbarung aufgeführten 22 Eingriffe rechnen sie über eine Fallpauschale gemäß Anlage 2 Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ab.
Um die zutreffende Hybrid-DRG für entsprechende Eingriffe zu ermitteln, ist eine sogenannte Gruppierungssoftware ("DRG-Grouper") vorgesehen, die bisher bei der Krankenhausabrechnung angewandt wird.
- Bei Abrechnung über SafeNet: Für die Ermittlung des Hybrid-DRG benötigen sie als Angabe das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Löst der DRG-Grouper eine Fallpauschale aus, rechnen sie den Eingriff mit der Hybrid-DRG ab. Ärztinnen und Ärzte verwenden bei dem Abrechnungsweg über SafeNet den DRG-Grouper der KVH im SafeNet-Portal (unter dem Dropdown Abrechnung & Honorar), um anhand der Hauptdiagnose, dem OPS-Kode und den Patientendaten eine Zuordnung zu einer Hybrid-DRG zu generieren. Sollte eine Hybrid-DRG ermittelt werden, können sie diese in der Abrechnung angeben. Eine Pseudo-GOP geben sie ab dem 1. Januar 2025 nicht mehr an. Hier finden sie eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für den Zugriff und Umgang mit der Gruppierungssoftware.
- Bei Abrechnung über die Webanwendung: Der DRG-Grouper ist in der Webanwendung integriert. Für die Ermittlung der Hybrid-DRG geben sie in der Anwendung die Patientendaten (wie Namen und Geburtsdatum), ICD/OPS-Kode und Leistungsdatum an. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, die Daten komfortabel vom Kartenlesegerät zu übermitteln
Die Hybrid-DRG deckt alle Leistungen ab beginnend nach Abschluss der Indikationsstellung und Überprüfung der Operationsfähigkeit mit der Einleitung der Maßnahmen zur Operationsplanung und -vorbereitung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung in der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird. Darüber hinaus kann die Zuordnung einer Hybrid-DRG nur einmalig erfolgen – unabhängig davon, wie viele Leistungserbringer beteiligt waren.
Die folgenden Leistungen können sie laut § 5 Absatz 5 (Vergütung für Leistungen) der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung nicht zusätzlich zu einer Fallpauschale abrechnen:
- Leistungen gemäß Anlage 1,
- zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt
- Aufklärung über die gem. Anlage 1 vorgesehenen Leistungen,
- perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation,
- perioperative Laboruntersuchungen,
- histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung,
- perioperative bildgebende Verfahren,
- postoperative Überwachung und Nachbeobachtung,
- Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf,
- Kosten für Unterkunft und Verpflegung,
- ärztliche Abschlussuntersuchung(en),
- Dokumentation(en),
- Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsärztin und Hausärztin oder den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls angezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit,
- Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten.
Weitere relevante Informationen zur Abrechnung von prä- und postoperativen Leistungen im Rahmen der Hybrid-DRG-Operation oder der Abrechnung der präanästhesiologischen Untersuchung nach GOP 05311 finden Sie im Detail auf der Website der KV Hessen.
Leistungsbereich | Hybrid- DRG | Bezeichnung der Hybrid-DRG | Fallpauschale der Hybrid-DRG ohne postoperative Nachbehandlung im Krankenhaus (Spalte A) in Euro | Fallpauschale der Hybrid-DRG zuzüglich postoperativer Nachbehandlung im Krankenhaus (Spalte B) in Euro |
---|---|---|---|---|
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke | I20N | Hybrid-DRG der DRG I20E (Andere Eingriffe am Fuß oder chronische Polyarthritis oder Diabetes Mellitus mit Komplikationen oder Alter < 16 Jahre) | 1.095,02 | 1.125,02 |
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke | I20M | Hybrid-DRG der DRG I20F (Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe oder komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre) | 1.014,94 | 1.044,94 |
Bestimmte Hernienoperationen | G09N | Hybrid-DRG der DRG G09Z (Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre oder komplexe Herniotomien oder Operation einer Hydrocele testis oder andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm) | 2.227,33 | 2.257,33 |
Bestimmte Hernienoperationen | G24N | Hybrid-DRG der DRG G24B (Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC) | 2.000,81 | 2.030,81 |
Bestimmte Hernienoperationen | G24M | Hybrid-DRG der DRG G24C (Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC) | 1.852,71 | 1.882,71 |
Eingriffe an Analfisteln | G26N | Hybrid-DRG der DRG G26A (Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden, Alter < 18 Jahre oder mit komplexer Diagnose oder mit kleinem Eingriff am Rektum) | 961,98 | 991,98 |
Eingriffe an Analfisteln | G26M | Hybrid-DRG der DRG G26B (Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden, Alter > 17 Jahre, ohne komplexe Diagnose, ohne kleinen Eingriff am Rektum) | 929,36 | 959,36 |
Eingriffe Galle, Leber, Pankreas | H41N | Hybrid-DRG der DRG H41D (Andere aufwendige ERCP oder bestimmter endoskopischer Eingriff ohne bestimmte BNB) | 1.641,24 | 1.671,24 |
Eingriffe Galle, Leber, Pankreas | H41M | Hybrid-DRG der DRG H41F (Andere ERCP ohne bestimmte oder andere aufwendige ERCP, Alter > 15 Jahre, ohne bestimmte BNB oder bestimmte Pankreatitis) | 1.380,29 | 1.410,29 |
Eingriffe Hoden und Nebenhoden | M04N | Hybrid-DRG der DRG M04C (Eingriffe am Hoden mit mäßig komplexem Eingriff, Alter < 3 Jahre oder mit schweren CC oder beidseitigem Hodenhochstand, Alter < 14 Jahre) | 1.587,87 | 1.617,87 |
Eingriffe Hoden und Nebenhoden | M04M | Hybrid-DRG der DRG M04D (Eingriffe am Hoden ohne äußerst schwere CC, ohne bestimmten Eingriff, ohne mäßig komplexen Eingriff oder Alter > 2 Jahre, ohne schwere CC oder ohne beidseitigen Hodenhochstand oder Alter > 13 Jahre) | 1.445,25 | 1.475,25 |
Eingriffe Hoden und Nebenhoden | M05N | Hybrid-DRG der DRG M05Z (Zirkumzision, andere Eingriffe am Penis oder großflächige Ablationen der Haut) | 1.171,39 | 1.201,39 |
Entfernung von Harnleitersteinen | L17N | Hybrid-DRG der DRG L17B (Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre) | 1.356,45 | 1.386,45 |
Entfernung von Harnleitersteinen | L20N | Hybrid-DRG der DRG L20B (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter < 16 Jahre oder Alter > 89 Jahre) | 1.999,51 | 2.029,51 |
Entfernung von Harnleitersteinen | L20M | Hybrid-DRG der DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter > 15 Jahre oder Alter < 90 Jahre) | 1.525,54 | 1.555,54 |
Exzision eines Sinus pilonidalis | J09N | Hybrid-DRG der DRG J09B (Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre) | 1.199,83 | 1.229,83 |
Lymphknotenbiopsien | E02N | Hybrid-DRG der DRG E02E (Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen, Alter > 17 J., ohne best. Eingriff an Larynx oder Trachea, ohne mäßig aufwendigen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, ohne endoskop. Lungenvolumenreduktion, ohne andere mäßig kompl. Eingriffe, ein Belegungstag) | 1.880,22 | 1.910,22 |
Lymphknotenbiopsien | Q03N | Hybrid-DRG der DRG Q03B (Kleine Eingriffe bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems, Alter > 9 Jahre) | 1.693,16 | 1.723,16 |
Lymphknotenbiopsien | R14N | Hybrid-DRG der DRG R14Z (Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Therapie mit offenen Nukliden bei hämatologischen und soliden Neubildungen, mehr als ein Belegungstag) | 1.484,37 | 1.514,37 |
Ovariektomien | N05N | Hybrid-DRG der DRG N05B (Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder anderer Eingriff an der Harnblase oder Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre) | 1.712,81 | 1.742,81 |
Ovariektomien | N07N | Hybrid-DRG der DRG N07A (Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose oder bestimmte Eingriffe am Uterus oder kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff) | 1.722,32 | 1.752,32 |
Ovariektomien | N25N | Hybrid-DRG der DRG N25Z (Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose oder andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre) | 1.568,91 | 1.598,91 |
*KV-SafeNet steht nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung.
Downloads
- Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung ab 2025 | pdf | 417 KB
- Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung ab 2025 Anlage 1 Leistungskatalog | pdf | 244 KB
- Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung ab 2025 Anlage 2 Preise | pdf | 116 KB
- Hybrid-DRG Abrechnungsvereinbarung | pdf | 290 KB
- Hybrid-DRG-Verordnung | pdf | 5 MB
- Hybrid-DRG-Verordnung Anlage 1 Leistungen | pdf | 86 KB
- Anleitung SafeNet Hybrid-DRG-Grouper | pdf | 309 KB
- FAQ Hybrid-DRG | pdf | 120 KB
EBM-Begriffe verstehen
Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.
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Kassenärztliche Vereinigung Hessen
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