Akupunktur zu Lasten der GKV

bei chronischen Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und in Kniegelenken

Akupunktur abrechnen

Bei der Akupunkturbehandlung gelten für Ärzte verschiedene Vorgaben aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), aus der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung Akupunktur und aus der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur (QV-A).

Zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen können Ärzte die Akupunktur ausschließlich für die Indikationen „chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule“ und „chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose“ durchführen und abrechnen.

Für die Akupunktur rechnen Ärzte Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Unterabschnitt 30.7.3 „Körperakupunktur gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V“ EBM ab.

GOPKurzbeschreibungBewertung
30790

Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur
Einmal im Krankheitsfall

57,40 Euro* (516 Punkte)
30791

Durchführung einer Körperakupunktur
Je dokumentierter Indikation bis zu zehnmal, mit besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall

18,47 Euro* (166 Punkte)

* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2021 (11,1244 Cent)

Die GOP 30790 rechnen Ärzte am Ende der Akupunkturbehandlung ab, da sie auch die Abschlussuntersuchung beinhaltet.; erst dann ist der Leistungsinhalt vollständig erbracht.

Wenn ein Patient noch geplante Akupunkturbehandlungen nicht mehr wahrnimmt oder auch die Behandlung nach kurzer Zeit abbricht, die Behandlung also beendet ist, können Ärzte die GOP 30790 trotzdem abrechnen. In diesen Fällen dokumentieren sie den Abbruch und, wenn möglich, den Grund dafür, sofern dieser bekannt ist. In diesen Fällen reicht die Dokumentation des Behandlungsabbruchs aus, um die GOP 30790 abzurechnen. 

Zusätzlich zur Eingangsdiagnostik und zur Erstellung eines Therapieplans muss mindestens noch eine Akupunkturbehandlung durchgeführt werden, um die GOP 30790 abzurechnen.

Die Kosten für die verwendeten Nadeln bei der Akupunktur sind in der GOP 30791 enthalten. Ärzte können die Nadeln also nicht gesondert abrechnen. Die Anzahl der zu verwendenden Nadeln ist in der QV-A vorgeschrieben. Für die Lendenwirbelsäule verwenden Ärzte 14 bis 20 Nadeln, für die Kniegelenke sieben bis 15 Nadeln je behandeltem Knie.

Wenn Ärzte Akupunktur als Leistung für gesetzlich Versicherte anbieten und abrechnen möchten, muss die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) dies zunächst genehmigen. Mitglieder der KVH stellen dazu einen Antrag und weisen die geforderten Voraussetzungen nach.

Die GOP 30791 können Ärzte je Indikation – Lendenwirbelsäule und Kniegelenk – mit bis zu zehn Sitzungen innerhalb von maximal sechs Wochen abrechnen. In begründeten Ausnahmefällen können sie bis zu 15 Sitzungen von jeweils mindestens 30 Minuten Dauer innerhalb von maximal zwölf Wochen durchführen und abrechnen. Wichtig: zum obligaten (also zwingend zu erfüllenden) Leistungsinhalt der GOP 30791 gehört, dass die Nadeln eine Verweildauer von mindestens 20 Minuten haben.

Nach der Formulierung zur Durchführung einer Akupunktur können Ärzte in begründeten Ausnahmefällen bis zu 15 Akupunkturbehandlungen innerhalb von 12 Wochen durchführen. Das bedeutet, dass sich auch bis zu zehn Sitzungen in Ausnahmefällen auf einen Zeitraum von zwölf Wochen erstrecken können. Ein gesonderter Antrag für die bis zu 15-malige Durchführung der Akupunktur je Indikation im Krankheitsfall ist nicht erforderlich. Ärzte vermerken eine nachvollziehbare Begründung für die Verlängerung im freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009) bei ihrer Abrechnung.

Ein begründeter Ausnahmefall könnte beispielsweise vorliegen, wenn der Patient vereinbarte Behandlungstermine wegen eines unvorhergesehenen Krankenhausaufenthaltes nicht wahrnehmen kann. In solchen begründeten Ausnahmefällen können Ärzte von der festgelegten Behandlungsdauer bei zwingendem Bedarf abweichen. Organisatorische Gründe wie Urlaube reichen als Begründung nicht aus. Die Begründung dokumentieren Ärzte in der Patientenakte und im Dokumentationsbogen. Der Zeitraum von maximal zwölf Wochen ist allerdings einzuhalten.

Da die Akupunktur nur bei den Indikationen chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule und/oder chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose abgerechnet werden kann, achten Ärzte darauf, die zutreffende Diagnose als ICD-Kodierung in der Abrechnung anzugeben.

Die KVH hat die zutreffenden Diagnosen übersichtlich für ihre Mitglieder je Indikation dargestellt.

Es werden dabei nur gesicherte Diagnoseeinträge anerkannt, also mit der Diagnosesicherheit „G“. Eine Verdachts- oder Ausschlussdiagnose reicht für eine Akupunkturbehandlung nicht aus.

Die GOP 30791 können Ärzte bis zu zehnmal, mit besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall abrechnen. Führen sie bei beiden Kniegelenken bei einem Patienten eine Akupunkturbehandlung durch, kann die GOP 30791 nicht häufiger zum Ansatz kommen. Akupunktieren sie jedoch sowohl die Lendenwirbelsäule als auch ein oder beide Kniegelenke, kann die GOP 30791 mit Begründung bis zu 30-mal abgerechnet werden (bis zu 15-mal Lendenwirbelsäule, bis zu 15-mal Knie). Dies ergibt sich aus der Formulierung „je dokumentierter Indikation“ in der Leistungslegende der GOP 30791 im EBM. Der Begriff „Indikation“ umfasst sowohl chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule als auch chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke.

Wichtig: Die GOP 30790 können Ärzte auch in diesen Fällen trotzdem nur einmal abrechnen. Die KVH hat dazu eine Übersicht zur Veranschaulichung erstellt.

Die GOP 30790 (Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung, Körperakupunktur) und 30791 (Durchführung einer Körperakupunktur) dürfen Ärzte nur dann bei einem Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen, wenn zuvor ein mindestens sechsmonatiges Schmerzintervall vorliegt.

Das Bundessozialgericht hat am 13. Februar 2019 (Az.: B 6 KA 56/17R) noch einmal bestätigt, dass die Vorgaben der QV-A erfüllt sein müssen. Dazu gehört gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2 QV-A die Überprüfung, ob vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges, ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt.  Dies muss ärztlich dokumentiert sein und dem Arzt vorliegen. Angaben des Patienten alleine reichen dazu nicht aus. Es genügt auch nicht, wenn sich aus vorhandenen ärztlichen Dokumentationen ergibt, dass solche Schmerzzustände irgendwann in der Vergangenheit vorgelegen haben.

Das bedeutet: Das Schmerzintervall muss nachweislich unmittelbar vor Beginn der Behandlung mindestens sechs Monate bestanden haben und noch aktuell andauern.

Die KVH empfiehlt Ärzten deshalb, wenn sie die Akupunktur durchführen möchten und nicht das sechsmonatige Schmerzintervall bei dem Patienten selbst dokumentieren können, sich für die Dokumentation des geforderten Schmerzintervalls auf ihnen schriftlich vorliegende Befunde oder vorliegende Arztbriefe des vorbehandelnden Arztes zu stützen. Sie können so die erhobene Anamnese, Befunde und bereits vorgenommenen therapeutischen Maßnahmen des vorbehandelnden Arztes zur Beurteilung des geforderten Schmerzintervalls nachvollziehen.

 

zuletzt aktualisiert am: 16.03.2021

Ansprechpartner

EBM-Hotline

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
ebm-hotline(at)kvhessen(.)de

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