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ANTRAG_Stereotaktische_Radiochirurgie_SRS.pdf
ANTRAG_Stereotaktische_Radiochirurgie_SRS.pdf
eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam [...] ________________________________ BSNR _____________________ Name der Einrichtung c Instituts- Ermächtigung ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des Instituts [...] BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: BSNR-2: Sicherstellungs: Off assistent: BSNR-3: Anschrift Standort: BSNR-4: Anschrift Standort-0:
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Krankenhausarzt.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Krankenhausarzt.pdf
eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam [...] anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name [...] Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Ermächtigung: BSNR-2: assistent: BSNR-3: Ermächtigter Arzt: Off Instituts: Off Sicherstellungs: Off Anschrift
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GENEHMIGUNG_NEUROPSYCHOLOGIE_NPT_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_NEUROPSYCHOLOGIE_NPT_Antrag.pdf
KJP in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt / PP / KJP BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name [...] lichen Vereinigung Hessen auf Verlangen vorzulegen. Für Ärzte und Psychotherapeuten, die eine Ermächtigung bzw. eine eingeschränkte Zulassung zur Teilnahme an der vertraglichen Versorgung beantragt haben [...] kann eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung bzw. im Rahmen der eingeschränkten Zulas- sung wirksam werden. Ich versichere, dass die in diesem
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GENEHMIGUNG_HISTOPATHOLOGIE_HKS_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf
GENEHMIGUNG_HISTOPATHOLOGIE_HKS_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf
anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name [...] atus unverzüglich der Qualitätssicherung Team 1 mitzuteilen habe. Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bean- tragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung [...] Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam werden. Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mit ist
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GENEHMIGUNG_VAKUUMBIOPSIE-BRUST_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_VAKUUMBIOPSIE-BRUST_Antrag.pdf
eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam [...] __________________________________ BSNR _____________________ Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des Instituts [...] BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: BSNR-2: Sicherstellungs: Off assistent: BSNR-3: Datum: Datum-0: Schaltfläche1: Unterschrift des
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