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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_unbefristet.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_unbefristet.pdf
eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten L eistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam [...] anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name [...] Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Ermächtigung: BSNR-2: assistent: BSNR-3: Ermächtigter Arzt: Off Instituts: Off Sicherstellungs: Off Anschrift
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GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf
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eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam [...] __________________________________ BSNR _____________________ Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des Instituts [...] n vollstän: Off Zu einem späteren Datum: Off in PraxisBAG: Name des MVZ: Ermächtigter Arzt-0: Ermächtigung: assistent: BSNR: BSNR-0: BSNR-1: BSNR-2: BSNR-3: VertragsarztIn: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off
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GENEHMIGUNG_CCTA_Antrag.pdf
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der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam werden. ➢ Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt ➢ Ich [...] anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name [...] PraxisBAG: BSNR: in MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: BSNR-2: Sicherstellungs: Off assistent: BSNR-3: Anschrift Standort: BSNR-4: Anschrift Standort-0:
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GENEHMIGUNG_AKI_Antrag_Verordnung.pdf
GENEHMIGUNG_AKI_Antrag_Verordnung.pdf
en Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ c Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung c Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters c Sicherstellungs- Assistent BSNR Name [...] des Zulassungsstatus sind der Kassenärztlichen Vereinigung Ø Für Ärztinnen und Ärzte die eine Ermächtigung bzw. eine eingeschränkte Zulassung zur Teilnahme an der vertraglichen Versorgung beantragt haben [...] eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leis- tungen nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung bzw. im Rahmen der eingeschränkten Zulas- sung wirksam werden. Ø Ich versichere, dass die in diesem
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Pathologen.pdf
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eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten L eistungen kann nur im Rahmen der ausge- sprochenen Ermächtigung wirksam [...] anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name [...] Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Ermächtigung: BSNR-2: assistent: BSNR-3: Ermächtigter Arzt: Off Instituts: Off Sicherstellungs: Off Anschrift
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