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GENEHMIGUNG_ZERVIX-ZYTOLOGIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ZERVIX-ZYTOLOGIE_Antrag.pdf
weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ [...] MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Verlegung_Standort.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Verlegung_Standort.pdf
Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu [...] Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… Datum ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes ………………………………….. Stempel [...] ____________ LANR Gemeinsamer Antrag auf Verlegung des Standorts gem. Krebsfrüherkennungs-Richtlinie in der gültigen Fassung und Anlage 9.2 des Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) in der gültigen Fassung
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GENEHMIGUNG_LABOR_spezialisierte-Laboratoriumsuntersuchung_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_LABOR_spezialisierte-Laboratoriumsuntersuchung_Antrag.pdf
Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Leistungserbringung: Anschrift Standort: ______ [...] Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. Seite 3 von 7 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung spezieller Laboratoriumsuntersuchungen
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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag.pdf
Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu [...] Unterschrift des dritten Arztes …………………………………………………… Unterschrift des vierten Arztes …………………………………………………… Unterschrift weiterer Ärzte Stand: April 2024 ersten Arzt: Off zweiten Arzt kontinuierliche Behandlung [...] verantwortlicher Arzt: von bis Uhrzeit-0: verantwortlicher Arzt-0: von bis Uhrzeit-1: verantwortlicher Arzt-1: von bis Uhrzeit-2: verantwortlicher Arzt-2: von bis Uhrzeit-3: verantwortlicher Arzt-3: von bis
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GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag.pdf
weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu [...] MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- ermächtigung BSNR [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift
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