GENEHMIGUNG_RHYTHMUSIMPLANTAT-KONTROLLE_Antrag.pdf

Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] späteren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Angestellter Arzt in: Off EinzelpraxisBAG: Off EinzelpraxisBAG-0: BSNR: MVZ-0: Off Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instit [...] chen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort

GENEHMIGUNG_PSYCHOTHERAPIE_Antrag.pdf

nschaft (BAG) Vertragsarzt / PP / KJP / FP in Angestellter Arzt / PP / KJP / FP in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes / PP / KJP / FP in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt / PP / KJP / FP [...] Berufsausübungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt PP KJP: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt PP KJP: Off Ermächtigter Arzt PP KJP-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: [...] Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes / PP / KJP / FP oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes / PP / KJP / FP Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort:

DMP_Osteoporose_Anlage_03_Teilnahmeerklaerung_Leistungserbringer.pdf

angestellte Ärzte (siehe „Ergänzungserklärung Leistungserbringer“) persönlich und durch angestellte Ärzte (siehe „Ergänzungserklärung Leistungserbringer“) 1. Ich möchte als koordinierender Arzt gemäß § 3 [...] -verarbeitung unterrichte. den in der Anlage 4 („Ergänzungserklärung zu angestellten Ärzten“) genannten, bei mir angestellten Ärzten, die in meiner Praxis/Einrichtung Leistungen im Rahmen des DMP erbringen, die [...] Teilnahmeerklärung Arzt KHK _____________________________________________________________________________________________________ Anlage 3 zur Vereinbarung zum DMP Osteoporose in Hessen Seite 1 von 3

TSS_EPIKUR_Anleitung.pdf

VERTRAG_Hallo-Baby_Anlage4_Teilnahmeerklaerung-Versicherte.pdf

bei einem teilnehmenden Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe erfolgen. Mein Recht auf freie Arztwahl bleibt auch während der Teilnahme innerhalb der teilnehmen Fachärzte für Frauenheilkunde und [...] die besondere Versorgung von Schwangeren durch die Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe nach Vertrag § 140a SGB V „Hallo Baby“ (aufklärender Arzt) Teilnahme- und Einwilligungserklärung zum Datenschutz [...] Wechsel zu einem nicht teilnehmenden Arzt und damit verbunden die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem Vertrag, • mit Ende der Teilnahme des betreuenden Frauenarztes. Einverständniserklärung Ich bin über