GENEHMIGUNG_INTRAVITREALE-MEDIKAMENTENGABE_IVM_Antrag.pdf

Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] chen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Die Leistungen der intravitrealen Medikamenteneingabe werden durchgeführt [...] als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben Seite 3 von 7 Antrag auf Genehmigung zur

GENEHMIGUNG_SUBSTITUTION_Antrag.pdf

Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Genehmi [...] en Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort

ANTRAG_Stereotaktische_Radiochirurgie_SRS.pdf

Zu einem späteren Datum-0: VertragsarztIn: Off Einzelpraxis: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Erm [...] Versorgung ℡ _______________________ Art der Tätigkeit1: c Vertragsarzt c Einzelpraxis c MVZ c Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) c Angestellter Arzt in Praxis/BAG ________________________________________________ [...] _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des MVZ c Ermächtigter Arzt ______________________________________

GENEHMIGUNG_AKUPUNKTUR_Antrag.pdf

Art der Tätigkeit1: c Vertragsarzt in c Einzelpraxis c Gemeinschaftspraxis c MVZ c Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) c Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des [...] beachten: Bei angestellten Ärzten ist eine Unterschrift des anstellenden Arztes bzw. des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus/) erforderlich Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… ………………………… [...] Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off Gemeinschaftspraxis: Off MVZ: Off Berufsausübungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off

Anleitung_S3_PRAXISCOMPUTER_.pdf