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GENEHMIGUNG_Computertomographie_CT_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_Computertomographie_CT_Antrag.pdf
_ Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter [...] Zu einem späteren Datum-0: VertragsarztIn: Off Einzelpraxis: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Erm [...] Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ _______________________________
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GENEHMIGUNG_DIABETISCHER-FUSS_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_DIABETISCHER-FUSS_Antrag.pdf
Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Leistungsspektrum ( GOP 02311 EBM - Behandlung des diabetischen Fußes) Beantragte Leistungen: Abtragung [...] die Vorlage entsprechender Nachweise erforderlich. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. Seite 3 von [...] Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur bei angestellten Ärzten: …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift
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GENEHMIGUNG_KERNSPINTOMOGRAPHIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_KERNSPINTOMOGRAPHIE_Antrag.pdf
Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes ___________________________________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes ________ [...] ___________ BSNR _____________________ Name des MVZ 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu stellen. 2 Der Eintrag der [...] Frankfurt Seite 2 von 5 Art der Tätigkeit 1 : Vertragsarzt/In Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in MVZ Ermächtigter Arzt ________________________________________________
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GENEHMIGUNG_PHYSIKALISCHE-THERAPIE_Antrag_12042018.pdf
GENEHMIGUNG_PHYSIKALISCHE-THERAPIE_Antrag_12042018.pdf
weiteren Standorten bitte dem Antrag gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu [...] Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters [...] Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort BSNR
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GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag_Augenheilkunde.pdf
GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag_Augenheilkunde.pdf
weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu [...] MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- ermächtigung BSNR [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift
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