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GENEHMIGUNG_VAKUUMBIOPSIE-BRUST_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_VAKUUMBIOPSIE-BRUST_Antrag.pdf
_ Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter [...] BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des MVZ Ermächtigter Arzt _________________________________ [...] angestellte Ärzte: …………………… ………………………………………………………. ………………………………….. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Erklärungen
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GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf
Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Leistungsspektrum 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt [...] BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des MVZ Ermächtigter Arzt _________________________________ [...] von 3 / Antrag Telekonsil CT / Rö Erklärungen und Hinweise …………………… …………………………………………………….. …………………………………………. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: ……………………
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GENEHMIGUNG_SOZIOTHERAPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SOZIOTHERAPIE_Antrag.pdf
Sie Zutreffende an) Facharzt für Neurologie Facharzt für Nervenheilkunde Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Facharzt für Kinder- und Ju [...] Privatanschrift* Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu [...] Textfield-6: Facharzt für Neurologie: Off Facharzt für Nervenheilkunde: Off Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychoth: Off Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie: Off Facharzt für Kinder und
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GENEHMIGUNG_INTERVENTIONELLE-RADIOLOGIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_INTERVENTIONELLE-RADIOLOGIE_Antrag.pdf
__ Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter [...] angestellte Ärzte: …………………… ………………………………………………………. ………………………………….. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Antrag auf Genehmigung [...] Zu einem späteren Datum-0: VertragsarztIn: Off Einzelpraxis: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Erm
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