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VERTRAG_Antragsformular_Botox.pdf
VERTRAG_Antragsformular_Botox.pdf
1 von 1 Kassenärztliche Vereinigung Hessen Team Antragsverfahren Europa-Allee 90 60486 Frankfurt antragsverfahren@kvhessen.de Fax 069 24741-68847 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der T [...] Unterschrift teilnehmender Arzt/Antragsteller _______________________________________ im Falle der Anstellung Unterschrift Praxisinhaber/in Stempel BSNR mailto:antragsverfahren@kvhessen.de [...] Kassenärztliche Vereinigung Hessen – Team Antragsverfahren – Europa-Allee 90 – 60486 Frankfurt – Fax-Nr. 069 24741 68847 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Transurethrale Therapie mit
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ANTRAG_AMBULANTES_OPERIEREN_CHASSAIGNAC.pdf
ANTRAG_AMBULANTES_OPERIEREN_CHASSAIGNAC.pdf
Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes (1Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom [...] Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] nur bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stand: Januar 2025 Seite 4 von 4 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und
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GENEHMIGUNG_ABKLAERUNGSKOLPOSKOPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ABKLAERUNGSKOLPOSKOPIE_Antrag.pdf
weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ [...] Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift
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GENEHMIGUNG_ESWL_Extrakorporale-Stosswellenlithotripsie_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ESWL_Extrakorporale-Stosswellenlithotripsie_Antrag.pdf
_ Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter [...] BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des MVZ Ermächtigter Arzt _________________________________ [...] angestellte Ärzte: …………………… ………………………………………………………. ………………………………….. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Erklärungen
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GENEHMIGUNG_AKUPUNKTUR_Antrag.pdf
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Art der Tätigkeit1: c Vertragsarzt in c Einzelpraxis c Gemeinschaftspraxis c MVZ c Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) c Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des [...] Anlage beifügen. 1 2 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- [...] ……………………………………….. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Bitte beachten: Bei angestellten Ärzten ist eine Unterschrift des anstellenden Arztes bzw. des ärztlichen Leiters MVZ (Instit
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