In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechnen Ärzte und Psychotherapeuten ihr Honorar einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab, die die Daten prüft und sie wiederum mit der Krankenkasse des Patienten abrechnet.

Plausibilitätsprüfung – hinschauen hilft!

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) und die Krankenkassen sind verpflichtet, die Abrechnungen der hessischen Vertragsärzte und -therapeuten zu überprüfen. Dabei liegt der Blick besonders auf dem zeit- und patientenbezogenen Abrechnungsumfang (gemäß § 106d SGB V). Ziel der Prüfungen ist es, nur plausible Abrechnungen zu honorieren. Die abgerechneten Leistungen sind dann plausibel, wenn davon auszugehen ist, dass diese so auch tatsächlich im Rahmen des regulären Praxisbetriebes ordnungsgemäß erbracht werden konnten. Wenn Abrechnungen von Vertragsärzten oder -therapeuten implausibel sind, stellt dies der Plausibilitätsausschuss (PLA) fest. Dieser setzt sich aus zwei Ärzten und einem Mitarbeiter zusammen.

Service für KVH-Mitglieder: Im KV-SafeNet*können Sie neben Ihren Honorarunterlagen auch Ihre aktuellen Zeitprofile einsehen – damit Sie immer den Überblick haben.

Bei der Plausibilitätsprüfung wird überprüft, ob die Abrechnungen von Vertragsärzten beziehungsweise -therapeuten Auffälligkeiten aufweisen. Insbesondere wird geprüft, ob die abgerechneten Leistungen jeweils

  • persönlich
  • vollständig und
  • bestimmungsgemäß

erbracht wurden.
Werden im Rahmen der Überprüfungen Abrechnungsauffälligkeiten festgestellt, wird weiter geprüft, ob sich diese plausibel erklären lassen.

Ärztliche und psychotherapeutische Versorgung von Patienten kostet Zeit, die im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nach bundesweit einheitlich festgelegten Regeln unter die Lupe genommen werden muss. Es wird also der Frage nachgegangen, wie viel Zeit ein Arzt oder Psychotherapeut pro Quartal und Tag für bestimmte Leistungen aufwendet.

Auch für Vertragsärzte und -psychotherapeuten in Hessen gelten die bundeseinheitlich festgelegten zeitlichen Schwellenwerte für Prüfungen pro Tag und pro Quartal.

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) muss bei ihren Mitgliedern prüfen, ob die abgerechneten Leistungen (und die sich daraus ergebenden Prüfzeiten) plausibel sind, wenn diese einen vollen Versorgungsauftrag haben und

  • mehr als 780 Stunden im Quartal abrechnen oder
  • an mindestens drei Tagen über zwölf Stunden im Tagesprofil an zweitbewerteten Leistungen abrechnen.

Ist der Versorgungsauftrag beziehungsweise der Tätigkeitsumfang des angestellten Arztes oder Therapeuten reduziert, wird dies jeweils anteilig berücksichtigt. Gleiches gilt für ermächtigte Ärzte, Institute und Krankenhäuser, wenn sie an mindestens drei Tagen mehr als zwölf Stunden oder über 156 Stunden im Quartal abrechnen.

Für die Feststellung der Plausibilität einer Abrechnung sind die in Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgeführten Prüfzeiten für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen maßgeblich. Ob und welche Prüfzeit jeder einzelnen Leistung zugrunde liegt und welche Leistungen ausschließlich dem Quartalsprofil zugeordnet werden, regelt ebenfalls der EBM bundeseinheitlich.

Die KVH hat insofern im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen zu analysieren und zu ermitteln, inwieweit die zeitlichen Auffälligkeiten erklärbar sind.

Um für ihre Mitglieder größtmögliche Transparenz zu schaffen, stellt die KVH im KV-Safe-Net* neben den Honorarunterlagen auch die jeweils aktuellen Zeitprofile zur Verfügung. Diese können Ärzte und Therapeuten jederzeit einsehen. Darüber hinaus können sie die Zeitprofile in aller Regel über die jeweilige Praxissoftware aufrufen.

Rechtlich nicht in Ordnung können Abrechnungen insbesondere in folgenden Fällen sein: Wenn Ärzte oder Psychotherapeuten

  • nicht berechtigt sind, die abgerechneten Leistungen abzurechnen (beispielsweise bei genehmigungspflichtigen Leistungen).
     
  • nicht oder nicht vollständig erbrachte Leistungen abrechnen.
     
  • Leistungen abrechnen, die sie nicht persönlich erbracht haben (Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung).
     
  • eine falsche Gebührenordnungsposition (GOP) angegeben haben.
     
  • vertraglich vereinbarte Abrechnungsbestimmungen nicht eingehalten haben.
     
  • fachfremde Tätigkeiten abrechnen (beispielsweise, wenn ein Gynäkologe das Röntgen eines Unterschenkels abrechnet).
     
  • Leistungen abrechnen, für die ihnen fachliche oder apparative Voraussetzungen fehlen.
     
  • Leistungen abrechnen, für die sie die Qualitätsanforderungen nicht eingehalten haben (zum Beispiel, wenn sie vorher an Maßnahmen zur Qualitätssicherung hätten teilnehmen müssen).
     
  • den Überweisungsauftrag zur Auftragsleistung nicht einhalten.
     
  • die ICD- oder OPS-Kodierung nicht angeben.

*KV-SafeNet steht nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung.

zuletzt aktualisiert am: 08.05.2020

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