Eine Frau sitzt vor einem Schreibtisch. Sie telefoniert mit einem Handy während sie Dokumente liest.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechnen Ärzte und Psychotherapeuten ihr Honorar einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab, die die Daten prüft und sie wiederum mit der Krankenkasse des Patienten abrechnet.

Plausibilitätsprüfung – hinschauen hilft!

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) ist gesetzlich verpflichtet, Plausibilitätsprüfungen durchzuführen. Das bedeutet, sie muss die Abrechnungen von Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten insbesondere im Hinblick auf den zeit- und patientenbezogen Abrechnungsumfang (gemäß § 106d SGB V) überprüfen. Plausibel sind die abgerechneten Leistungen dann, wenn der damit verbundene Zeitaufwand im Rahmen des regulären Praxisbetriebes erbracht werden konnte. Dies prüft das Team Plausibilitätsprüfung der KVH. Sind vertragsärztliche oder -therapeutische Abrechnungen implausibel, stellt dies der Plausibilitätsausschuss (PLA) fest, der sich aus Ärzten und Mitarbeitenden der KVH zusammensetzt.

Und nur, weil eine Abrechnung zeitlich auffällig ist, bedeutet das noch lange nicht, dass sie nicht rechtmäßig ist. Deshalb ist es auch die Ausnahme und nicht die Regel, dass solche Prüfungen Konsequenzen für die Praxis nach sich ziehen.

Service für KVH-Mitglieder: Im KV-SafeNet*können Sie neben Ihren Honorarunterlagen auch Ihre aktuellen Zeitprofile einsehen – damit Sie immer den Überblick haben.

Die KVH überprüft bei der Plausibilitätsprüfung die vertragsärztlichen beziehungsweise vertragstherapeutischen Abrechnungen im Hinblick auf mögliche Abrechnungsauffälligkeiten. Insbesondere wird geprüft, ob die abgerechneten Leistungen 

  • persönlich
  • vollständig und
  • bestimmungsgemäß

erbracht wurden.
Werden bei den Überprüfungen Abrechnungsauffälligkeiten festgestellt, wird weiter geprüft, ob sich diese plausibel erklären lassen.

Ärztliche und psychotherapeutische Versorgung von Patienten kostet Zeit. Maßgeblich dafür, wie viel Zeit Praxen für Behandlungen im Rahmen der Abrechnung angerechnet werden, sind die in Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgeführten Prüfzeiten für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen. Dort ist geregelt, welche Prüfzeit jeder einzelnen Leistung zugrunde liegt und inwieweit diese der Tages- und/oder Quartalsprofilzeit zugeordnet werden kann.

Die KVH geht der Frage nach, ob die abgerechneten Leistungen und die sich daraus ergebenden Zeitprofile plausibel sind und ermittelt, inwieweit gegebenenfalls vorliegende zeitliche Auffälligkeiten erklärbar sind.

Wenn Mitglieder der KVH einen vollen Versorgungsauftrag haben, gilt es als auffällig, wenn der Vertragsarzt oder der Vertragspsychotherapeut

  • mehr als 780 Stunden im Quartal abrechnet oder
  • an mindestens drei Tagen über zwölf Stunden im Tagesprofil an zeitbewerteten Leistungen abrechnet.

Ist der Versorgungsauftrag beziehungsweise der Tätigkeitsumfang des angestellten Arztes oder Therapeuten reduziert, wird dies jeweils anteilig berücksichtigt.

Gleiches gilt für ermächtigte Ärzte, Institute und Krankenhäuser, wenn sie an

  • mindestens drei Tagen mehr als zwölf Stunden oder
  • über 156 Stunden im Quartal abrechnen.

Die KVH hat insofern im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen zu analysieren und zu ermitteln, inwieweit die zeitlichen Auffälligkeiten erklärbar sind.

Um für ihre Mitglieder größtmögliche Transparenz zu schaffen, stellt die KVH im KV-Safe-Net* neben den Honorarunterlagen auch die jeweils aktuellen Zeitprofile zur Verfügung. Diese können Ärzte und Therapeuten jederzeit einsehen. Darüber hinaus können sie die Zeitprofile in aller Regel über die jeweilige Praxissoftware aufrufen.

Bei der patientenbezogenen Prüfung erfolgt ein Abgleich der gemeinsamen Patienten von zwei oder mehreren Praxen. Hierbei wird jeweils das prozentuale Verhältnis identischer Patienten zur Gesamtfallzahl der jeweils geprüften Praxen errechnet.

Weiterhin wird geprüft, ob sich die Anzahl an gemeinsamen Patienten im Rahmen der zulässigen Werte bewegt. Diese liegen

  • bei fachgruppengleichen Praxen bei 20 Prozent identischer Patienten und
  • bei fachgruppenungleichen Praxen bei 30 Prozent identischer Patienten.

Werden die Grenzwerte überschritten, erfolgen weitere Prüfungen, ob die Überschreitungen dennoch plausibel sind.

Erklärbar sind identische Patienten beispielsweise bei Ärzten, die eine Urlaubs- oder Krankheitsvertretung übernehmen. Ebenso bei Vertretungen im Notfall und Überweisungen zu speziellen Untersuchungen.

Rechtlich zu beanstanden können Abrechnungen insbesondere dann sein, wenn Ärzte oder Psychotherapeuten

  • nicht berechtigt sind, die abgerechneten Leistungen abzurechnen (beispielsweise bei genehmigungspflichtigen Leistungen).
     
  • nicht oder nicht vollständig erbrachte Leistungen abrechnen.
     
  • Leistungen abrechnen, die sie nicht persönlich erbracht haben (Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung).
     
  • eine falsche Gebührenordnungsposition (GOP) angegeben haben.
     
  • vertraglich vereinbarte Abrechnungsbestimmungen nicht eingehalten haben.
     
  • fachfremde Tätigkeiten abrechnen (beispielsweise, wenn ein Gynäkologe das Röntgen eines Unterschenkels abrechnet).
     
  • Leistungen abrechnen, für die ihnen fachliche oder apparative Voraussetzungen fehlen.
     
  • Leistungen abrechnen, für die sie die Qualitätsanforderungen nicht eingehalten haben (zum Beispiel, wenn sie vorher an Maßnahmen zur Qualitätssicherung hätten teilnehmen müssen).
     
  • den Überweisungsauftrag zur Auftragsleistung nicht einhalten.
     
  • die ICD- oder OPS-Kodierung nicht angeben.

*KV-SafeNet steht nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung.

zuletzt aktualisiert am: 14.10.2021

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