In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechnen Ärzte und Psychotherapeuten ihr Honorar einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab, die die Daten prüft und sie wiederum mit der Krankenkasse des Patienten abrechnet.

Plausibilitätsprüfung – hinschauen hilft!

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und gesetzlichen Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, Plausibilitätsprüfungen durchzuführen. Das bedeutet, sie müssen Abrechnungen von Vertragsärzten und -therapeuten zeit- und patientenbezogen überprüfen. Ziel der Prüfungen ist es, mögliche Abrechnungsfehler aufzuklären. Sie sollen aber weder Praxisumfang noch die ärztliche und therapeutische Tätigkeit steuern. Und nur weil eine Abrechnung zeitlich auffällig ist, bedeutet das noch lange nicht, dass sie nicht rechtmäßig ist. Deshalb ist es auch die Ausnahme und nicht die Regel, dass solche Prüfungen Konsequenzen für die Praxis nach sich ziehen.

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Bei der Plausibilitätsprüfung wird in vertragsärztlichen Abrechnungen nach Auffälligkeiten gesucht und gegebenenfalls korrigiert. Geprüft wird, ob das, was vom Arzt oder Psychotherapeuten abgerechnet wurde,

  • persönlich
  • vollständig
  • bestimmungsgemäß und
  • überhaupt

erbracht wurde.

Ärztliche und psychotherapeutische Versorgung von Patienten kostet Zeit, die bei der Plausibilitätsprüfung nach bundesweit einheitlich festgelegten Regeln unter die Lupe genommen werden muss. Es wird also der Frage nachgegangen, wie viel Zeit ein Arzt oder Psychotherapeut pro Quartal und Tag für bestimmte Leistungen aufwendet.

Auch für Vertragsärzte und -psychotherapeuten in Hessen gelten die bundeseinheitlich festgelegten zeitlichen Schwellenwerte für Prüfungen pro Tag und pro Quartal. Arbeiten sie mehr als zwölf Stunden an mindestens drei Tagen oder mehr als 780 Stunden im Quartal, muss die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) prüfen, ob diese abgerechnete Zeit plausibel ist: Sie muss die Abrechnung analysieren und ermitteln, ob die zeitlichen Auffälligkeiten erklärbar sind. Gleiches gilt für ermächtigte Ärzte, Institute und Krankenhäuser, wenn sie an mindestens drei Tagen mehr als zwölf Stunden oder über 156 Stunden im Quartal arbeiten respektive zeitbewertete Leistungen abrechnen.

Die sogenannten „zeitlichen Auffälligkeitsgrenzen“ sind in Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgeführten Prüfzeiten für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen. Ob und welche Prüfzeit jeder einzelnen Leistung zugrunde liegt und welche Leistungen ausschließlich dem Quartalsprofil zugeordnet werden, regelt ebenfalls der EBM bundeseinheitlich. Zur besseren Nachvollziehbarkeit sind diese Zeiten regelhaft auch in der Praxissoftware hinterlegt.

Rechtlich nicht in Ordnung können Abrechnungen insbesondere in folgenden Fällen sein: Wenn Ärzte oder Psychotherapeuten

  • nicht berechtigt sind, die abgerechneten Leistungen abzurechnen (beispielsweise bei genehmigungspflichtigen Leistungen).
     
  • nicht oder nicht vollständig erbrachte Leistungen abrechnen.
     
  • Leistungen abrechnen, die sie nicht persönlich erbracht haben (Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung).
     
  • eine falsche Gebührenordnungsposition (GOP) angegeben haben.
     
  • vertraglich vereinbarte Abrechnungsbestimmungen nicht eingehalten haben.
     
  • fachfremde Tätigkeiten abrechnen (beispielsweise, wenn ein Gynäkologe das Röntgen eines Unterschenkels abrechnet).
     
  • Leistungen abrechnen, für die ihnen fachliche oder apparative Voraussetzungen fehlen.
     
  • Leistungen abrechnen, für die sie die Qualitätsanforderungen nicht eingehalten haben (zum Beispiel, wenn sie vorher an Maßnahmen zur Qualitätssicherung hätten teilnehmen müssen).
     
  • den Überweisungsauftrag zur Auftragsleistung nicht einhalten.
     
  • die ICD- oder OPS-Kodierung nicht angeben.

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