In Deutschland darf nicht jeder Vertragsarzt und -psychotherapeut automatisch sämtliche Behandlungen an Patienten durchführen und abrechnen. Für bestimmte Kassenleistungen wie die Versorgung von Menschen in Pflegeheimen brauchen sie eine Genehmigung. Ziel dabei ist es, Patienten besser zu versorgen. Hessische Vertragsärzte beantragen die Genehmigung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH).

Pflegeheimversorgung

Menschen in stationären Pflegeheimen ambulant zu behandeln ist für Haus- und Fachärzte aufwändig. Denn sie müssen sich regelmäßig abstimmen und die Versorgung koordinieren. Deshalb werden ihre Leistungen für Pflegeheimbewohner mit den Gebührenordnungspositionen (GOP) des Kapitels 37.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) extrabudgetär vergütet.

Vertragsärzte, die spezielle Kooperationsverträge mit stationären Pflegeheimen abgeschlossen haben.  

Vertragsunterlagen und Anträge

Sowohl der formlose Antrag (siehe Absatz „Wie erhalte ich die Genehmigung“) als auch der Kooperationsvertrag müssen von jedem antragstellenden Arzt unterschrieben sein (bei angestellten Ärzten also anstellender und angestellter Arzt). Denn die Genehmigungen werden individuell für jeden Arzt zu jedem Heim ausgesprochen.


Kooperationsvertrag

Der Kooperationsvertrag muss zudem von einem Pflegeheimverantwortlichen unterzeichnet und von beiden Vertragsparteien mit dem jeweils gültigen Stempel versehen sein. Außerdem muss er die Anforderungen der Anlage 27 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) „Versorgung in stationären Pflegeheimen“ erfüllen.

Als Service hat die KVH ihren Mitgliedern einen ausfüllbaren und nicht verbindlichen Muster-Kooperationsvertrag erstellt (basierend auf einem Mustervertrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung). KVH-Mitglieder können diesen entweder als Vorlage nutzen, um eine Vereinbarung mit dem von ihnen betreuten Pflegeheim abzuschließen, oder eigene Verträge mit Pflegeheimen schließen. Dabei müssen sie darauf achten, dass diese den Vorgaben des BMV-Ä entsprechen.  

Der Muster-Kooperationsvertrag soll das Risiko etwaiger Beanstandungen durch die hessischen Krankenkassen für Mitglieder minimieren. Ein Restrisiko besteht aber leider weiterhin, da es auch auf Bundesebene aktuell kein mit der Kassenseite abgestimmtes Verfahren gibt. Deshalb rät die KVH dringend davon ab, die Rechtsgrundlagen des § 119b SGB V oder der Anlage 27 BMV-Ä frei zu interpretieren.
 

Wie erhalte ich die Genehmigung?

Wenn sie Leistungen der Pflegeheimversorgung für gesetzlich Versicherte anbieten und abrechnen möchten, schließen Vertragsärzte in Hessen einen speziellen Kooperationsvertrag mit einem stationären Pflegeheim ab (siehe Absatz „Welche sonstigen Voraussetzungen sind zu erfüllen?“). Danach stellen sie einen formlosen Antrag bei der KVH: Ein Schreiben mit der Bitte um Genehmigung und einer Kopie des unterzeichneten Kooperationsvertrags an das Team Antragsverfahren reicht aus. Bitte beachten Sie, dass Genehmigungen nicht rückwirkend erteilt werden können.

Welche Leistungen kann ich abrechnen?

Folgende GOP können nur bei Patienten berechnet werden, die in einem stationären Pflegeheim betreut werden, mit dem die abrechnenden Ärzte einen Kooperationsvertrag geschlossen haben.

Übersicht Leistungen Kapitel 37.2

GOP
Kurzbeschreibung
Bewertung
37100
Kooperationspauschale für Behandlung in der Praxis Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale für die Betreuung von Patienten in Pflegeheimen Persönlicher-Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall höchstens zweimal im Krankheitsfall
13,53 €* (125 Punkte)
37102
Kooperationspauschale für Behandlung im Pflegeheim Zuschlag zu den Besuchen in Pflegeeinrichtungen (GOP 01410 oder 01413) für die Betreuung von Patienten Persönlicher-Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall
13,53 €* (125 Punkte)
37105
Koordinationspauschale Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt einmal im Behandlungsfall schriftliche Vereinbarung mit den anderen kooperierenden Vertragsärzten erforderlich
29,76 €* (275 Punkte)
37113
Zuschlag zum Besuch eines weiteren Kranken im Pflegeheim (GOP 01413) mit dem ein Kooperationsvertrag nach § 119b SGB V besteht für jeden Mitbesuch berechnungsfähig
11,47 €* (106 Punkte)
37120
Fallkonferenz (auch bei einer telefonischen Fallkonferenz) höchstens dreimal im Krankheitsfall von jedem teilnehmenden Vertragsarzt
6,93 €* (64 Punkte)

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2019 (10,8226 Cent)

zuletzt aktualisiert am: 18.09.2018

Abrechnung

Schon gesehen? Die KVH informiert ihre Mitglieder auch über die Abrechnung von Kassenleistungenin hessischen Vertragsarzt- und -psychotherapeutenpraxen sowie über aktuelle EBM-Änderungen.

Ansprechpartner

Antragsverfahren

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
Fax 069 24741-68847
antragsverfahren(at)kvhessen(.)de

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