In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechnen Ärzte und Psychotherapeuten ihr Honorar einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab, die die Daten prüft und sie wiederum mit der Krankenkasse des Patienten abrechnet.

Palliativmedizin

In der ambulanten besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung werden schwerstkranke und sterbende Patienten betreut. Praxen können Palliativmedizin unterschiedlich gestalten und abrechnen – je nach Bedarf des Patienten. 2017 ist die palliativmedizinische Versorgung im ambulanten Bereich weiter ausgebaut worden. Ziel ist es, Patienten im letzten Lebensabschnitt flächendeckend und koordiniert versorgen zu können.

Die Leistungen der Palliativmedizin sind nur zum Teil genehmigungspflichtig. Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen oder als Facharzt unmittelbar an der Patientenversorgung beteiligt sind, können beispielsweise die Gebührenordnungspositionen (GOP) 37305, 37306 und 37320 ohne besondere Genehmigung abrechnen.

Um die palliativmedizinische vertragsärztliche Versorgung zu stärken und Anreize zu schaffen, wurden zum 1. Oktober 2013 die Abschnitte 3.2.5 und 4.2.5  „Palliativmedizinische Versorgung“ im hausärztlichen Bereich des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs EBM aufgenommen – auch im Hinblick auf Vernetzung und Kooperation. Wenn Patienten palliativmedizinisch versorgt werden, lässt sich die Dauer im Vorfeld meist nicht genau festlegen. Der EBM sieht die Versorgung im Abschnitt 3.2.5 EBM für schwerstkranke und sterbende Patienten vor, die nach Einschätzung des Arztes nur noch Tage, Wochen oder Monate zu leben haben. Daher ist die Behandlungsdauer meist kurz: Verläufe und Intensität der Symptome sind weniger schwer als in stationären Hospizen oder bei der SAPV (hier müssen die Versorgungszeiträume deutlich kürzer sein). Daher wird ein Verlauf von bis zu zwölf Monaten ohne eine gesonderte Begründung als vertretbar erachtet.

Begründung nötig: Um sich vor Prüfungen und Maßnahmen zu schützen, sollten Ärzte in der Abrechnung im freien Begründungsfeld (Feldkennung 5009) angeben, warum die Behandlung doch länger als zwölf Monate andauert. Dies betrifft Leistungen aus dem Abschnitt 3.2.5 EBM Palliativmedizinische Versorgung, insbesondere die GOP 03372 als Zuschlag zur GOP 01410 oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit.

Beispiele für Begründung
  • Der Zustand des Patienten hat sich stark verschlechtert.
  • Die Begleitsymptome haben stark zugenommen, die palliativmedizinische Versorgung ist dadurch umfangreicher geworden und die Versorgungsdauer umfassender.
  • Der Patient befindet sich in der Finalphase.

Bei der SAPV versorgen multiprofessionelle „Palliative-Care-Teams“ Patienten medizinisch, pflegerisch und psychosozial im häuslichen Umfeld. Sie sind 24 Stunden für die Patienten erreichbar und einsatzbereit. Die SAPV wurde im Jahr 2007 gesetzlich verankert und wird über § 37b Sozialgesetzbuch V (SGB V) definiert. In Verbindung mit § 132d SGB V können Verträge zwischen Krankenkassen und geeigneten Einrichtungen oder Personen abgeschlossen werden. Diese regeln die SAPV-Versorgung sowie deren Vergütung und Abrechnung. Die KVH ist kein Vertragspartner.

Die SAPV ist verordnungsfähig, wenn die Maßnahmen der AAPV sowie die ambulante besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung (Abschnitt 37.3 EBM) des Patienten nicht mehr ausreichen, beispielsweise wenn ansonsten eine Krankenhauseinweisung notwendig würde. Mehr Informationen gibt es beim Fachverband SAPV Hessen.

Alle Vertragsärzte können abrechnen

GOP
Kurzlegende
Bewertung
37305
Zuschlag zu dem Besuch (GOP 01410 und 01413) Für Besuche in der Häuslichkeit, in Pflege-, Hospizeinrichtungen sowie beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen Je vollendete 15 Minuten, höchstens 90 Minuten am Behandlungstag
13,21 €* (124 Punkte)
37306
Zuschlag zu einem dringenden Besuch (GOP 01411, 01412 und 01415) Für dringende Besuche in der Häuslichkeit, in Pflege-, Hospizeinrichtungen sowie beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen Je Besuch nicht im Rahmen des Notfalldienstes, der Notfallversorgung oder dringender Visiten auf der Belegstation
13,21 €* (124 Punkte)
37320
Fallkonferenz nach Anlage 30 BMV-Ä auch bei einer telefonischen Fallkonferenz Von jedem teilnehmenden Vertragsarzt bis zu fünfmal im Krankheitsfall berechnungsfähig
6,82 €* (64 Punkte)

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2018 (10,6543 Cent)

Abrechnungsgenehmigung der KVH nötig

GOP
Kurzlegende
Bewertung
37300
Palliativmedizinische Ersterhebung Mit einem standardisierten palliativen Assessment und Erstellung oder Aktualisierung eines Patientenplans und/oder Schmerztherapieplan und Notfallplans in Zusammenarbeit mit beteiligten Ärzten Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt Einmal im Krankheitsfall und nur von einem der an der Behandlung beteiligten Vertragsarzt
41,76 €* (392 Punkte)
37302
Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschalen für den koordinierenden Vertragsarzt zur Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen sowie der palliativmedizinischen Versorgung Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt Einmal im Behandlungsfall und nur von einem der an der Behandlung beteiligten Vertragsarzt
29,30 €* (275 Punkte)
37317
Zuschlag zur GOP 37302 für die Erreichbarkeit/Besuchs-bereitschaft in kritischen Phasen, die nicht über die Maßnahmen des qualifizierten-, therapie-, und/oder Notfallplans zu beheben sind Einmal im Krankheitsfall außerhalb der Sprechstundenzeiten, am Wochenende, an gesetzlichen Feiertagen und am 24./31. Dezember
151,82 €* (1.425 Punkte)
37318
Telefonische Beratung von mindestens fünf Minuten Dauer Je Telefonat zwischen 19 Uhr und 7 Uhr sowie ganztägig am Wochenende, an gesetzlichen Feiertagen und am 24./31. Dezember Höchstens siebenmal im Behandlungsfall
22,69 €* (213 Punkte)

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2018 (10,6543 Cent)

Zusatzweiterbildung Palliativmedizin nötig

GOP
Kurzlegende
Bewertung
37314
Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung komplexer medizinischer Fragestellungen (ohne Arzt-Patienten-Kontakt) Einmal im Behandlungsfall
11,29 €* (106 Punkte)

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2018 (10,6543 Cent)

zuletzt aktualisiert am: 03.12.2018

Einige palliativmedizinische Leistungen können Ärzte und Psychotherapeuten nur dann abrechnen, wenn sie bestimmte Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen. Sie müssen einen Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) stellen, die wiederum die Abrechnung genehmigen muss.

Ansprechpartner

EBM-Hotline

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
ebm-hotline(at)kvhessen(.)de

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