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Vorhaltepauschale: Zusetzung neu geregelt
Hausärztinnen und Hausärzte beachten neu ab dem 1. Januar 2026, dass die bisherige Zusatzpauschale zur Versichertenpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gemäß § 73 Abs. 1 SGB V nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) neugefasst ist. Sie erhalten zusätzlich eine Katalogleistung nach den neuen GOP 03041 und 03042 als gestaffelter Zuschlag zur neuen Vorhaltepauschale für die Erfüllung spezifischer Kriterien gemäß § 87 Abs. 2q Satz 3 SGB V zugesetzt.
Alle genannten GOP werden von der KVH zugesetzt, wenn Hausarztpraxen die Voraussetzungen erfüllen.
Einen Fragen-Antworten-Katalog (FAQ) mit häufigen Fragen und Antworten zu der EBM-Änderung finden eingeloggte Mitglieder in der Sidebar.
Neugefasste Vorhaltepauschale überblicken
Die GOP 03040 wird wie bisher als Zuschlag zur Versichertenpauschale von der KVH zugesetzt, wenn die Hausärztin oder der Hausarzt im Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei der Patientin oder dem Patienten durchführt (z. B. keine Richtlinien-Psychotherapie nach Kapitel 35 des EBM, ausgenommen die psychosomatische Grundversorgung (GOP 35100, 35110) oder keine Schlafstörungsdiagnostik gemäß Abschnitt 30.9 des EBM).
Die Grundsystematik der Vorhaltepauschale nach GOP 03040 bleibt unverändert. Die GOP erhalten sie weiterhin einmal im Behandlungsfall zugesetzt.
Neu wurde die Bewertung von 138 Punkte (17,10 Euro) auf 128 Punkte (16,31 Euro) abgesenkt, bundeseinheitlicher Orientierungspunktwert 2026 ist 12,7404 Cent. Die Vergütung soll extrabudgetär erfolgen.
Auch die Regelungen zu den Bewertungsauf- oder abschlägen bleiben gleich:
- Bei weniger als 400 Behandlungsfällen im Quartal je Vollzeit tätiger Hausärztin/ tätigem Hausarzt gibt es einen Abschlag von 13 Punkten.
- Bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen im Quartal je Vollzeit tätiger Hausärztin/ tätigem Hausarzt wird ein Aufschlag von 9 Punkten vorgenommen.
Neue Abschlagsregelung beachten
Hausarztpraxen erhalten durch eine neue Regelung einen Abschlag auf die GOP 03040 in Höhe von 40 Prozent, wenn sie weniger als 10 Schutzimpfungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Quartal durchführen. Die Leistungen können sie dem Katalog der Hessen-GOP entnehmen.
Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, in denen Hausärztinnen und Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patientinnen und Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von HIV-/AIDS gemäß Abschnitt 30.10 oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger gemäß Abschnitt 1.8 des EBM durchführen.
Da der EBM im Kapitel 3 keine spezifischen GOP für spezialisierte diabetologische Behandlungen enthält, berücksichtigen Hausarztpraxen hierbei Leistungen der regionalen Vereinbarungen (z. B. Disease Management Programme). Die Leistungen können sie dem Katalog der Hessen-GOP entnehmen.
Zuschläge zur Vorhaltepauschale erhalten
Neu zum 1. Januar 2026 erhalten Hausarztpraxen einen gestaffelten Zuschlag zugesetzt, wenn sie eine Mindestanzahl von Kriterien erfüllen:
- GOP 03041 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien (10 Punkte)
- GOP 03042 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien (30 Punkte)
GOP | Kurzbeschreibung | Häufigkeit | Bewertung |
|---|---|---|---|
03040 | Zusatzpauschale zu den GOP 03000 und 03030 für die Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen gemäß § 87 Abs. 2q SGB V (Vorhaltepauschale) | Einmal im Behandlungsfall | 16,31 Euro* 128 Punkte |
03041 | Zuschlag zur GOP 03040 gemäß der achten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.2 für die Erfüllung der zusätzlichen Kriterien gemäß § 87 Abs. 2q Satz 3 SGB V bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien | Einmal im Behandlungsfall | 1,27 Euro* 10 Punkte |
03042 | Zuschlag zur GOP 03040 gemäß der achten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.2 für die Erfüllung der zusätzlichen Kriterien gemäß § 87 Abs. 2q Satz 3 SGB V bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien | Einmal im Behandlungsfall | 3,82 Euro* 30 Punkte |
* gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2026 (12,7404 Cent)
Kriterien | Anforderung an die Erfüllung der Kriterien |
|---|---|
Haus- und Pflegeheimbesuche | mind. 5 Prozent* |
Geriatrische / palliativmedizinische Versorgung | mind. 12 Prozent* |
Kooperation mit Pflegeheimen | mind. 1 Prozent* |
Schutzimpfungen | 1. bis 3. Quartal: 7 Prozent* |
Kleinchirurgie/Wundversorgung/ | mind. 3 Prozent* |
Ultraschalldiagnostik | mind. 2 Prozent* |
Hausärztliche Basisdiagnostik | mind. 3 Prozent* |
Videosprechstunde | mind. 1 Prozent* |
Zusammenarbeit | Das Kriterium gilt als erfüllt bei einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von Hausärzten oder der Teilnahme an Qualitätszirkeln |
Praxisöffnungszeiten | Angebot von mindestens 14-tägig stattfindenden Sprechstunden: › am Mittwoch nach 15 Uhr und/oder › am Freitag nach 15 Uhr und/oder › nach 19 Uhr an mindestens einem Werktag und/oder › vor 8 Uhr an mindestens einem Werktag Als Grundlage werden die bei der KVH hinterlegten Sprechzeiten verwendet, welche die Praxen melden. |
*aller Behandlungsfälle gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 = Die Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen, z. B. mind. 50 Besuchsleistungen bei 1.000 Fällen (fünf Prozent)
Beispiel: Einzelpraxis (ein Hausarzt, Vollzeit) mit 1.000 Behandlungsfällen im Quartal
Für die Erfüllung des Kriteriums „Haus-/Pflegeheimbesuche“ (mindestens 5 Prozent an Leistungen gemäß den GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen) muss die Hausarztpraxis mindestens 50 der genannten Besuche im Quartal durchführen. Gezählt wird jede durchgeführte und berechnete Leistung nach den genannten GOP, sowohl Besuche durch die Ärztin oder den Arzt als auch durch das Praxispersonal. Wird eine Patientin oder ein Patient im Quartal mehrmals besucht, gilt die Anzahl durchgeführter und berechneter Besuche und nicht die Anzahl besuchter Patientinnen und Patienten.
Ausnahmeregelung bei den Kriterien
Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040) wird die GOP 03041 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien zugesetzt. Die Berechnung der GOP 03042 ist für diese Praxen bei Erfüllung der Mindestanzahl von acht Kriterien gemäß der Leistungslegendierung möglich.
Die neu geregelte Vorhaltepauschale für Hausärztinnen und Hausärzte geht zurück auf eine Vorgabe des früheren Bundesministers für Gesundheit, Karl Lauterbach, der damit die hausärztliche Grundversorgung fördern wollte. Sie wurde mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz noch vom alten Bundestag im Januar 2025 beschlossen.
EBM-Begriffe verstehen
Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.
EBM-Hotline
Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Europa-Allee 90
60486 Frankfurt
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