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GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Antrag.pdf
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Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort [...] Unterschrift des anstellenden Arztes bzw. Stempel Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stand: Januar 2019 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des [...] Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung/des Krankenhauses In
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