VERTRAG_Formular_Anbehandelte_Faelle_Psychotherapie.pdf

GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf

des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… ………………………………………………………. ………………………………….. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) [...] Erklärungen und Hinweise Datum: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: Schaltfläche1: Name Vorname Titel: LANR: Privatanschrift: Textfield-1: [...] Bitte zurücksenden an ! Seite 1 von 3 I Antrag Telekonsil CT / Rö Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l 60486 Frankfurt www.kvhessen.de Qualitätssicherung

GENEHMIGUNG_INTRAVITREALE-MEDIKAMENTENGABE_IVM_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf

1@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l 60486 Frankfurt Postfach 15 02 04 l 60062 Frankfurt www.kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen [...] Leistungen zur intravitrealen Medikamenteneingabe erst nach Erteilen der Genehmigung durch die Kassenärztli- che Vereinigung zulässig. Sie ist zu erteilen, wenn der Arzt die Voraussetzungen nach den §§ [...] .............................................................................. Ort, Datum Unterschrift/Stempel andere Praxis, Krankenhaus, MVZ oder OP-Zentrum Bitte die getroffene schriftliche Vereinbarung

GENEHMIGUNG_SOZIOTHERAPIE_Kooperation.pdf

3@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l 60486 Frankfurt Postfach 15 02 04 l 60062 Frankfurt www.kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen [...] Änderung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen mitzuteilen. ……………………….…………… …………………………………………. ……………………………….. Ort, Datum Unterschrift des Arztes ggf. Praxisstempel Stand 31.05.2023 Persönliche [...] ……………………… …………………………………………………………. …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des Arztes ggf. Praxisstempel Stand 05.05.2023 Name Vorname Titel: LANR: BSNR: Praxisanschrift: Textfield-1: 8: Textfield-2:

GENEHMIGUNG_DIALYSE_Dokumentation_Meldung-an-Krankenkasse_Muster_06112014.pdf

Microsoft Word - Meldung an die Krankenkassen_keinFormular2b.rtf www.kvhessen.de Meldung an die Krankenkassen gemäß § 3 Abs. 6 Anlage 9.1 BMV-Ä zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten An [...] An Kostenträger (Anschrift): Praxisanschrift/ Stempel: Grund der Meldung: Erstmalige Einleitung der Dialyse Wechsel des Dialyseverfahrens Angaben zum Versicherten: Name: Vorname: geb. am: Wohnort: Ver [...] Unterschrift des Arztes An Kostenträger Anschrift: undefined: undefined_2: undefined_3: Praxisanschrift Stempel: undefined_4: undefined_5: undefined_6: Meldungsgrund: Off Name: Vorname: geb am: Wohnort: Versi