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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_2_Kooperation-Transplantationszentrum.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_2_Kooperation-Transplantationszentrum.pdf
Vorname: Straße: PLZ: Ort: Textfield-4: g-0: Textfield-5: Ort Datum: Stempel u Unterschrift des Vertragsarztes MVZ: Ort Datum-0: Stempel u Unterschrift der kooperierenden Einricht: [...] .................................................................................... Ort, Datum Stempel u. Unterschrift des Vertragsarztes/ MVZ ........................................................ [...] .................................................................................... Ort, Datum Stempel u. Unterschrift der kooperierenden Einrichtung Stand August 2024 Persönliche Angaben Praxisanschrift
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GENEHMIGUNG_ABKLAERUNGSKOLPOSKOPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ABKLAERUNGSKOLPOSKOPIE_Antrag.pdf
Verpflichtungen wer: Off Datum: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des anstellenden Arztes: Stempel: Textfield-7: Textfield-8: Textfield-9: Textfield-10: ChkBox: Off [...] ChkBox-4: Off Datum-1: Unterschrift des Antragsstellers-0: ggf Praxisstempel-0: Datum-2: Unterschrift des anstellenden Arztes-0: Stempel-0: [...] werden. …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Stand: Oktober 2025 Gilt nur bei angestellten Ärzten: …………………… Datum …………………………………………………… Unterschrift
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Verlegung_Standort.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Verlegung_Standort.pdf
Datum der Approbation: Datum: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: Schaltfläche1: SE: ME: Bezeichnung: Adresse: PV 1 BSNR: PV 2 BSNR: [...] _______________ Seite 4 von 4 Erklärungen und Hinweise …………………… Datum …………………………………………. ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… Datum ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen [...] Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes ………………………………….. Stempel Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist
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GENEHMIGUNG_INVASIVE-KARDIOLOGIE_Erklaerung_Ambulantes_Operieren.pdf
GENEHMIGUNG_INVASIVE-KARDIOLOGIE_Erklaerung_Ambulantes_Operieren.pdf
Datum …………………………………………………….. Unterschrift/Stempel des Vertragsarztes bzw. der abrechnenden Stelle (anstellender Vertragsarzt, MVZ KKH) …………………………………………………….. Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes …
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BELEGARZT_Antrag-auf-Anerkennung-als-niedergelassener-Vertragsarzt_07122018.pdf
BELEGARZT_Antrag-auf-Anerkennung-als-niedergelassener-Vertragsarzt_07122018.pdf
Zweigpraxis beantragt ab……………………..genehmigt seit…………………… ………………………………………. ………………………………………….. Ort, Datum Stempel, Unterschrift Seite 1 von 2 Kassenärztliche Vereinigung Hessen Sicherstellung / Team Bedarfsprüfung [...] vereinbarten Grundsätze). _____________________________ ____________________________ Ort, Datum Stempel, Unterschrift Anerkennung_Belegarztformular KH-Bescheinigung_Belegarzt Name: LANR: Praxisanschrift: [...] ge Zulassung beantragt ab: Zweigpraxis in: Zweigpraxis beantragt ab: genehmigt seit: Ort Datum: Stempel Unterschrift: Text7: Text8: Name und Anschrift des Krankenhauses ggf Betriebsstätte bitte voll: Wir
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