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GENEHMIGUNG_Besteller_Coupon_Flyer_Telemonitoring_bei_Herzinsuffizienz.pdf
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Mindestmenge von 1 x 20 Flyern und liefern Ihnen die weiteren Pakete schnellstmöglich nach. Vertragsarztstempel / Unterschrift mailto:qs.fb1.4@kvhessen.de Anzahl Pakete: Text1: Text2: Text4: Check Box5:
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GENEHMIGUNG_APHERESE_Antrag_Verlaengerung-Behandlung-Patient.pdf
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der LDL-/Lp(a) Apherese Stand: August 2024 …………………………. ……………………………………………………………………………………. Datum Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arztes Erklärung des Patienten Datenschutzbestimmungen werden [...] Allgemeine Angaben Anamnese / Risikofaktoren …………………………. ……………………………………………………………………………………. Datum Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arztes Erklärung des Patienten …………………………. ……………………………………… [...] direkt nach der Behandlung-56: direkt nach der Behandlung-57: direkt nach der Behandlung-58: Datum: Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arzt: Datum-0: Unterschrift des Patienten: Datum0: Datum1:
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