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GENEHMIGUNG_APHERESE_Ersterhebungsbogen-Patient.pdf
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darf nicht durch den Arzt erfolgen, an den bei bestätigter Indikation zur Durchführung der Apherese überwiesen wird. Zusammenfassung des Krankheits- und Behandlungsverlaufs (Arztbrief & Epikrise), Dokumentation [...] Behandlungsverfahren: Behandlungsdauer: Durchführender Arzt: Die kardiologischen bzw. angiologischen und lipidologischen Beurteilungen durch andere Ärzte und die bisherige Thera- pie/Verlaufskontrolle sind [...] Kostenträger: Anschrift: PLZ Ort (bitte genaue Anschrift der Geschäftsstelle angeben) Antragsteller/ Vertragsarzt: LANR: Größe: Gewicht: Alter: Raucher: ja nein Ex-Raucher: ja nein „Pack-Years“: ca. Zeitpunkt
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