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GENEHMIGUNG_DIABETISCHER-FUSS_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_DIABETISCHER-FUSS_Antrag.pdf
______________________ mailto:Antragsverfahren@kvhessen.de Seite 2 von 3 Art der Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name [...] die Vorlage entsprechender Nachweise erforderlich. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. Seite 3 von [...] Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur bei angestellten Ärzten: …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift
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GENEHMIGUNG_MRSA_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_MRSA_Antrag.pdf
Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. Seite 3 von 6 Antrag auf Genehmigung zur [...] Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung BSNR Name des [...] anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort BSNR Bei weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte
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GENEHMIGUNG_POSITRONENEMISSIONSTOMOGRAPHIE_PET_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_POSITRONENEMISSIONSTOMOGRAPHIE_PET_Antrag.pdf
Tätigkeit1: Vertragsarzt/In Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu [...] raphie (CT) müssen nicht personenidentisch vom Arzt (Antragsteller) selbst erfüllt werden ----------------------------------------- Seite 3 von 7 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von
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GENEHMIGUNG_BALNEOPHOTOTHERAPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_BALNEOPHOTOTHERAPIE_Antrag.pdf
pie Art der Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ [...] Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- [...] Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift
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GENEHMIGUNG_ONKOLOGIE_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf
GENEHMIGUNG_ONKOLOGIE_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf
................................... Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Vertragsarztstempel Gilt nur für angestellte Ärzte .............................................................. . [...] und männlichen Geschlechts. Bitte füllen Sie den Antrag möglichst vollständig und in Druckbuchstaben aus. Sie erleichtern uns damit die Antragsbearbeitung. Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Bei Fragen [...] Seite 3 von 3 Anerkennung als onkologisch qualifizierter Arzt (Standortänderung Erklärungen Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist be-
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