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GENEHMIGUNG_ESWL_Extrakorporale-Stosswellenlithotripsie_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ESWL_Extrakorporale-Stosswellenlithotripsie_Antrag.pdf
Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des [...] dem die Antragsunterlagen vollstän: Off Zu einem späteren Datum: Off Zu einem späteren Datum-0: VertragsarztIn: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausübungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in [...] Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: BSNR-2: Sicherstellungs: Off assistent: BSNR-3: ChkBox: Off Datum: Datum-0: Schaltfläche1: Unterschrift des Antragsstellers: ggf
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GENEHMIGUNG_KERNSPINTOMOGRAPHIE_Antrag.pdf
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Frankfurt Seite 2 von 5 Art der Tätigkeit 1 : Vertragsarzt/In Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in MVZ Ermächtigter Arzt ________________________________________________ [...] des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes ___________________________________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes ______________ [...] ___________ BSNR _____________________ Name des MVZ 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu stellen. 2 Der Eintrag der
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GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf
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anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Leistungsspektrum 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom [...] von 3 / Antrag Telekonsil CT / Rö Erklärungen und Hinweise …………………… …………………………………………………….. …………………………………………. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… [...] dem die Antragsunterlagen vollstän: Off Zu einem späteren Datum: Off in PraxisBAG: Name des MVZ: Ermächtigter Arzt-0: Ermächtigung: assistent: BSNR: BSNR-0: BSNR-1: BSNR-2: BSNR-3: VertragsarztIn: Off E
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GENEHMIGUNG_PHOTOTHERAPEUTISCHE-KERATEKTOMIE_PTK_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_PHOTOTHERAPEUTISCHE-KERATEKTOMIE_PTK_Antrag.pdf
MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Vertragsarzt in Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- [...] aufgenommen am: Zu einem späteren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: [...] angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist für die Antragstellung nicht zwingend
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GENEHMIGUNG_MOLEKULARGENETIK_Antrag.pdf
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nitts 11.4.2 EBM 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. Seite 3 von 5 Antrag auf Genehmigung zur [...] Berechtigung zum Führen folgender Facharzt-/Zusatzbezeichnung/en, § 3 QSV: Facharzt für Humangenetik oder Facharzt für Laboratoriumsmedizin oder Andere Facharztbezeichnung:_______________________________ [...] BSNR-5: Anschrift Standort-1: BSNR-6: Facharzt für Humangenetik: Off Facharzt für Laboratoriumsmedizin: Off Andere Facharztbezeichnung: Off Andere Facharztbezeichnung-0: Berechtigung zum Führen der Zusat
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