KSV-Psych: Komplexversorgung abrechnen

Die psychiatrische Komplexbehandlung richtet sich nach § 2 KSV-Psych-RL an Erwachsene mit schweren psychischen Erkrankungen. Konkret müssen vier Kriterien erfüllt sein:

• Die Person hat das 18. Lebensjahr vollendet
• Es liegt eine psychische Erkrankung F10-F99 nach Kapitel V der ICD-10-GM vor
• Der GAF-Wert beträgt höchstens ≤50
• Es handelt sich um einen komplexen Behandlungsbedarf. Um das Behandlungsziel zu erreichen (Heilung, Linderung oder Verhütung von Verschlimmerung) ist pro Quartal der Einsatz von mindestens zwei Maßnahmen der Krankenbehandlung durch Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer unterschiedlicher Disziplinen gemäß § 3 Abs. 2 bis 3 KSV-Psych-RL nötig.

^{*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2024 (11,9339 Cent)}

Als erstes besucht die Patientin oder der Patient die Eingangssprechstunde, die jeder Netzverbund anbieten muss. Ein Termin soll innerhalb von sieben Werktagen möglich sein. Erfolgt der direkte Zugang nicht über ein Mitglied des Netzverbundes oder eine kooperierende Psychiatrische Institutsambulanz, bedarf es einer Überweisung oder Empfehlung nach § 7 KSV-Psych-RL.

Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten rechnen die Eingangssprechstunde über die GOP 37500 ab. In der Eingangssprechstunde prüfen sie in einer Einzelbehandlung, ob die Voraussetzungen nach § 2 KSV-Psych-RL für die Komplexversorgung für die Patientin oder den Patienten vorliegen und führen eine Beratung und/oder Erörterung durch.

Rechnen sie die GOP 35151 (Psychotherapeutische Sprechstunde) neben der GOP 37500 ab, ist eine mindestens 15 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in der GOP 35151 angegeben, Voraussetzung für die Berechnung der GOP 37500.

Die GOP 37500 wird bei der Berechnung des Strukturzuschlags berücksichtigt. Die KVH setzt die Strukturzuschläge automatisch der Abrechnung zu.

Nach der Eingangssprechstunde soll innerhalb von weiteren sieben Tagen die Differentialdiagnostische Abklärung erfolgen. Für die Differentialdiagnostische Abklärung des Krankheitsbildes nach § 8 der KSV-Psych-RL als Einzelbehandlung rechnen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die GOP 37510 ab. Sie erheben mögliche somatische Komorbiditäten und ggf. veranlassen sie weitere, notwendige somatische Diagnostik sowie klären den individuellen Behandlungsbedarf und geben eine Empfehlung für die weitere Behandlung ab.

Die GOP 37510 können sie nur abrechnen, wenn die GOP 37500 für die Eingangssprechstunde durch sie oder durch eine Kollegin oder einen Kollegen im Netzverbund im aktuellen oder im Vorquartal abgerechnet wurde.

Für die Fallbesprechung gemäß § 6 KSVPsych-RL unter Einbeziehung an der Versorgung der jeweiligen Patientin oder des jeweiligen Patienten beteiligten Berufsgruppen, rechnen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die GOP 37550 ab.

Die GOP 37550 können sie sowohl telefonisch als auch per Videosprechstunde durchführen. Für die Abrechnung der Videosprechstunde benötigen sie dann einen zertifizierten Videodienstanbieter. Diesen melden sie der KVH ganz einfach über das Formular "zertifizierten Videodienstanbieter melden".

Führen sie die Fallbesprechung nach der GOP 37550 im Rahmen einer Videosprechstunde durch, können sie zusätzlich den Technikzuschlag nach der GOP 01450 abrechnen, wenn sie die Videofallkonferenz initiiert haben.

Als zentrale Ansprechperson trägt die Bezugsärztin oder der Bezugsarzt und die Bezugspsychotherapeutin oder der Bezugspsychotherapeut die Verantwortung für die Erstellung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplans sowie ein dem Gesamtbehandlungsplan entsprechendes Ineinandergreifen der Versorgungsbestandteile für die Patientin oder den Patienten. Sie oder er muss über einen vollen Versorgungsauftrag verfügen und in der Lage sein, die Koordination der Versorgung der Patientin oder des Patienten an eine nichtärztliche Person nach § 5 Abs. 2 KSV-Psych-RL zu delegieren.

Die GOP 37520, 37525, 37530, 37535, 37551 und 37570 können nur die Bezugsärztin oder der Bezugsarzt und die Bezugspsychotherapeutin oder der Bezugspsychotherapeut abrechnen.

Für das Erstellen des Gesamtbehandlungsplans nach § 9 KSV-Psych-RL auf Grundlage der differenzialdiagnostischen Abklärung können sie die GOP 37520 abrechnen.

Die GOP 37520 können sie nur abrechnen, wenn die GOP 37500 für die Eingangssprechstunde durch sie oder durch eine Kollegin oder einen Kollegen im Netzverbund im aktuellen oder im Vorquartal abgerechnet wurde.

Die GOP 37525 rechnen sie für die dokumentierte Überprüfung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplanes sowie den fachlichen Austausch und Abstimmung mit den an der Behandlung Beteiligten ab.

Für die Koordination der Versorgung nach § 10 der KSV-Psych-RL durch eine nichtärztliche Person (§ 5 Abs. 2 der KSV-Psych-RL) rechnen sie die GOP 37530 ab. Die Koordination des Versorgungsangebots übernimmt eine qualifizierte Fachkraft, die beispielsweise in Soziotherapie, Ergotherapie oder in psychiatrischer Krankenpflege ausgebildet ist. Sie stellt die Vernetzung der an der Versorgung der Patientin oder des Patienten nach der beteiligten Berufsgruppen sicher, hält die Umsetzung des Gesamtbehandlungsplans nach, vereinbart Termine bei den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und erarbeitet ein individuelle Rückmeldesystem mit der Patientin oder dem Patienten.

Sucht die nichtärztliche Person eine Patientin oder einen Patienten im häuslichen Umfeld für die Versorgung auf, rechnen Bezugsärztin oder Bezugsarzt und Bezugspsychotherapeutin oder Bezugspsychotherapeut dafür die GOP 37535 ab.

Die GOP 37551 rechnen sie als Zuschlag zur GOP 37550 ab, wenn an der Fallbesprechung ein oder mehrere nichtärztliche beziehungsweise nichtpsychotherapeutische Personen teilnehmen, die nach § 3 Abs. 3 und 5 KSV-Psych-RL an der Behandlung beteiligt sind.

Die Vergütung der GOP 37551 verteilen sie an die nichtärztliche beziehungsweise nichtpsychotherapeutische Teilnehmerinnen oder Teilnehmer der Fallbesprechung.

Die GOP 37570 können sie als Zusatzpauschale für zusätzliche Organisations- und Managementaufgaben sowie technische Aufwände im Rahmen eines Netzverbundes abrechnen.

Die GOP 37510 können nur folgende Fachärztinnen und Fachärzte abrechnen:

• Psychiatrie und Psychotherapie
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie

Die GOP 37500, 37520, 37525, 37530 und 37535 können nur folgende Fachgruppen abrechnen:

• Psychiatrie und Psychotherapie
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie
• ärztliche und psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

Die GOP 37550, 37551 und 37570 können folgende Fachgruppen abrechnen:

• Psychiatrie und Psychotherapie
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie
• Neurologie
• ärztliche und psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie beziehungsweise für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten für die Behandlung von Heranwachsenden bis zum vollendeten 21. Lebensjahr können nur die GOP 37550 abrechnen.

Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten können probatorische Sitzungen bereits frühzeitig auch in den Räumen des Krankenhauses durchführen, sofern sich nach der Krankenhausbehandlung eine Komplexversorgung nach der KSV-Psych-RL anschließen soll, in deren Rahmen auch eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt werden soll. Für die Besuche können sie die GOP 01410 bis 01413 und 01415 abrechnen. Sie kennzeichnen die GOP dann mit dem Suffix L (GOP 01410L bis 01413L und 01415L). 

Rechnen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die GOP 22220 und 23220 im Zusammenhang mit der Komplexversorgung nach der KSV-Psych-RL ab, dann können sie die GOP 22220 und 23220 höchstens zwanzigmal im Behandlungsfall abrechnen. Sie kennzeichnen die GOP dann mit dem Suffix L (GOP 22220L und 23220L). Die GOP 22220 und 23220, die sie häufiger als fünfzehnmal im Behandlungsfall im Zusammenhang mit der Komplexversorgung nach der KSV-Psych-RL abrechnen, sollen zunächst extrabudgetär vergütet werden. Führen sie die GOP 22220 und 23220 im Zusammenhang mit der Komplexversorgung nach der KSV-Psych-RL per Video durch, kennzeichnen sie die GOP dann mit dem Suffix W (GOP 22220W und 23220W).

Wichtig: Eine parallele Behandlung einer Patientin oder eines Patienten durch nicht am Netzverbund beteiligte Leistungserbringende (vgl. § 3 Abs. 1 KSV-Psych-RL) ist nicht möglich, wenn sich die Behandlung auf eine Diagnose nach § 2 Abs. 2 der KSV-Psych-RL bezieht. Ausgenommen sind bereits begonnene Behandlungen, die zur Gewährleistung der Kontinuität der Versorgung nach den Vorgaben des § 3 Abs. 12 KSV-Psych-RL fortgesetzt werden.