In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechnen Ärzte und Psychotherapeuten ihr Honorar einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab. Doch was steckt dahinter? Was zahlen Krankenkassen für welche Leistung und wie wird dieses Honorar dann auf die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) verteilt? Immerhin ist die Honorarverteilung ein oft gehörter Begriff im Berufsleben eines niedergelassenen Arztes oder Psychotherapeuten.

Aus Leistung wird Honorar

Wie Ärzte und Psychotherapeuten im deutschen Gesundheitssystem ihr Geld verdienen, ist komplex. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bekommen sie ihr Honorar nicht direkt vom Patienten, sondern rechnen einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und verschiedenen Sonderverträgen mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Das Geld stellt aber nicht die KV selbst zu Verfügung, sondern die gesetzlichen Krankenkassen: Jedes Jahr verhandeln KV und Krankenkassen gemeinsam und einheitlich die Höhe der Gesamtvergütung im regionalen Honorarvertrag. Grundlage dafür ist § 85 SGB V.

Wie genau sich das Honorar jedes Arztes und Psychotherapeuten zusammensetzt, erklärt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit Schaubildern und einem Erklärvideo.

Die Gesamtvergütung setzt sich aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) zusammen. Wie hoch die MGV ist, hängt unter anderem davon ab, wie viel eine Krankenkasse für einen Patienten an die KVH zahlt oder wie viele gesetzlich Krankenversicherte in Hessen wohnen. Der Anteil der EGV macht im Schnitt circa ein Drittel der Gesamtvergütung aus. Neben der Höhe der Gesamtvergütung regelt jede KV auf regionaler Ebene die Abgrenzung der Leistungen in EGV und MGV mit den Landesverbänden der Krankenkassen in den Honorarverträgen.

Abrechnung: Für Praxen in Hessen heißt das, dass sie die Leistungen (Behandlungen), die sie für gesetzlich Versicherte erbracht haben, pro Quartal mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) abrechnen. Die KVH zahlt ihnen dann das dafür vorgesehene Honorar aus. Alle Leistungen, die sie abrechnen dürfen, sind in § 73 Absatz 2 SGB V genannt.

Honorarverhandlungen führen zu Honorarverträgen

Jede KV in Deutschland muss das Honorar für ihre Mitglieder also mit den regionalen Krankenkassen selbst aushandeln. Das bedeutet auch, dass Ärzte und Psychotherapeuten in Hessen gegebenenfalls anders verdienen als beispielsweise in Bayern.

Als Interessenvertretung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten in Hessen setzt sich die KVH in den Honorarverhandlungen mit den Krankenkassen jedes Jahr dafür ein, dass ihre Mitglieder möglichst angemessen bezahlt werden. Planungssicherheit spielt dabei eine große Rolle: Zusätzliche Gelder für förderungswürdige Leistungen oder neue extrabudgetär vergütete Leistungen zu erhalten ist deshalb jedes Jahr eines der Ziele der Honorarverhandlungen, denn diese Leistungen werden zu 100 Prozent von den Kassen gezahlt.

Honorarverteilung

Leistungen, die der EGV zugeordnet sind, bekommt jeder Arzt und Psychotherapeut zu 100 Prozent wie angefordert vergütet.

Leistungen, die der MGV zugeordnet sind, werden hingegen in großen Teilen quotiert vergütet (weil die MGV ein begrenztes Budget für eine Vielzahl von Leistungen darstellt): ein Arzt oder Psychotherapeut bekommt für die abgerechnete Leistung also nicht den vollen Wert laut EBM. Die Verteilung der MGV regeln die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Honorarverteilung sowie der regionale Honorarverteilungsmaßstab (HVM).

Sonderregelungen sind möglich

Durch Sonderregelungen in der Honorarverteilung ist es möglich, das arztbezogene Regelleistungsvolumen (RLV) oder Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) zu erhöhen.

Für jede Fachgruppe wird quartalsweise eine durchschnittliche Fallzahl errechnet, also die durchschnittliche Anzahl an Patienten, die pro Praxis einer Fachgruppe im Quartal behandelt werden. Überschreitet eine Praxis diese fachgruppenspezifische Fallzahl um mehr als 150 (170, 200) Prozent, steht ihr für die darüber hinausgehenden Fälle nicht das volle Budget zur Verfügung.

Fiktives Beispiel*: Alle Allgemeinmediziner in Hessen behandeln im ersten Quartal eines Jahres durchschnittlich rund 900 Patienten. Für jeden Patienten steht ihnen ein Fallwert in Höhe von 40 Euro zur Verfügung (für dieses Quartal ermittelter durchschnittlicher Fallwert der Fachgruppe). Behandelt ein Allgemeinmediziner in diesem Quartal 1351 Patienten, erhält er für 1350 Patienten jeweils den durchschnittlichen Fallwert (40 Euro). Für den einen Patienten, der 150 Prozent des Durchschnittes überschreitet, steht ihm jedoch nicht der volle Betrag zur Verfügung (Abstaffelung des Fallwerts). In unserem Beispiel wären dies dann 30 Euro (75 Prozent). Der Allgemeinmediziner kann einen Antrag auf Sonderregelung „Fallzahlerhöhung Abstaffelung“ stellen.

*gilt für alle haus- und fachärztlich tätigen Vertragsärzte in Hessen

Wer kann eine Sonderregelung „Fallzahlerhöhung Abstaffelung“ beantragen?

Praxen mit einer überdurchschnittlichen Fallzahl, die mehr Patienten übernehmen als üblich, weil

  • ein Arztsitz der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) vakant ist.
  • ein Arztsitz in der näheren Umgebung der Praxis vakant ist.
  • ein Arzt in der näheren Umgebung der Praxis mehr als 14 Tage zusammenhängend krank ist.
Mögliche Sonderregelungen

Auf Ihren Antrag hin prüft die KVH die Voraussetzungen für eine mögliche Sonderregelung. Je nachdem kann die Abstaffelungsgrenze* von 150 Prozent für Ihre Praxis erhöht werden*, und zwar um die:

  • vom ehemaligen Partner der BAG übernommenen Fälle, höchstens jedoch auf die für die ehemalige BAG gültige Abstaffelungsgrenze.
  • vom Arzt in der näheren Umgebung übernommenen und im aktuellen Quartal anhand der Abrechnungen ermittelten Fälle.
  • im Krankheitszeitraum im aktuellen Quartal tatsächlich übernommenen Vertretungsfälle.

*grundsätzlich für vier Quartale und nur bis zur Wiederbesetzung des vakanten Arztsitzes am bisherigen Ort.

Antrag stellen: Es reicht ein Schreiben an das Team Antragsverfahren mit der Bitte um Sonderregelung, in dem Sie Ihre Antragsgründe ausführlich darstellen. Ihr Antrag kann unter Berücksichtigung der Gültigkeit (ein Jahr) des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) für vier Quartale gestellt werden.

Für jede Fachgruppe werden quartalsweise durchschnittliche Fallwerte für arztbezogenes Regelleistungsvolumen (RLV) oder Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) errechnet. Überschreitet ein Arzt sein RLV oder QZV deutlich, kann der Fallwert unter bestimmten Umständen angehoben werden, sodass dem Arzt ein höheres Budget pro Patient zur Verfügung steht.

Fiktives Beispiel*: Allen Allgemeinmedizinern in Hessen steht im Quartal für jeden Patienten für das QZV Sonografie ein Fallwert in Höhe von 1 Euro zur Verfügung. Führt ein Allgemeinmediziner neben Sonografien des Abdomens auch in größerem Umfang Sonografien der Schilddrüse durch, wird möglicherweise der pro Patient zur Verfügung stehende Fallwert deutlich überschritten. Der Allgemeinmediziner kann einen Antrag auf Sonderregelung „Fallwerterhöhung Praxisbesonderheit“ stellen.

*gilt analog für alle haus- und fachärztlich tätigen Vertragsärzte in Hessen

Wer kann eine Sonderregelung „Fallwerterhöhung Praxisbesonderheit“ beantragen?

Ärzte, die besondere Leistungen häufiger abrechnen als ihre Kollegen, weil sie

  • einen besonderen Versorgungsauftrag wahrnehmen
  • sich fachlich spezialisiert haben, um die Versorgung ihrer Patienten sicherzustellen

und deshalb ihr Quartalsbudget deutlich überschreiten.

Mögliche Sonderregelungen

Auf Ihren Antrag hin prüft die KVH, ob Sie Ihr Quartalsbudget (RLV oder QZV) um mehr als 20 Prozent überschreiten und ob die abgerechneten besonderen Leistungen eine Praxisbesonderheit darstellen, indem sie

•    mindestens 20 Prozent Ihres Budgets ausmachen
•    nicht in Ihrem Facharztkapitel aufgeführt sind
•    von weniger als der Hälfte der Ärzte Ihrer Fachgruppe erbracht werden.

Treffen alle diese Punkte auf Ihre Praxis zu, kann Ihr Fallwert entsprechend anteilig erhöht werden.

Antrag stellen: Es reicht ein Schreiben an das Team Antragsverfahren mit der Bitte um Sonderregelung, in dem Sie Ihre Antragsgründe ausführlich darstellen. Ihr Antrag kann unter Berücksichtigung der Gültigkeit (ein Jahr) des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) für vier Quartale gestellt werden.

Der Vorstand der KVH kann im Einzelfall und befristet einen Ausgleich an Praxen zahlen, wenn sich ihr Honorar aus bestimmten Gründen um mehr als 10 Prozent gegenüber dem gleichen Quartal des Vorjahres verringert.

Wer kann eine Sonderregelung beantragen?

Praxen, deren Honorar sich um mehr als 10 Prozent gegenüber dem gleichen Quartal des Vorjahres verringert hat, weil die

  • Mengensteuerung umgestellt wurde oder
  • Partner der Gesamtverträge bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt haben.
Mögliche Sonderregelung

Auf Ihren Antrag hin prüft die KVH, ob Ihre Praxis Anspruch auf befristete Ausgleichszahlungen hat und in welcher Höhe.

Antrag stellen: Ein Schreiben an das Team Antragsverfahren mit der Bitte um Sonderregelung und einer individuellen, ausführlichen Begründung reicht zunächst aus. Sofern die KVH für die Beurteilung weitere Informationen benötigt, meldet sie sich bei Ihnen.

Honoraranalysen

Wie das Honorar verteilt wird, können Ärzte und Psychotherapeuten an den Honoraranalysen ablesen. Die KVH erstellt sie regelmäßig und erläutert darin die Entwicklung der Gesamtvergütung sowie der einzelnen Fachgruppenhonorare. Die Analysen ab 1/2017 sind vor Abschluss des Honorarvertrages 2017 erstellt und stehen unter Vorbehalt. Vorherige Quartale können KVH-Mitglieder auf Wunsch einsehen.

HZV-Bereinigung

Für jeden in die Hausarztzentrierte Versorgung eingeschriebenen Patienten muss die KVH die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) bereinigen:
Bereinigungsbeträge (Zeitreihe).

Ansprechpartner

info.line

Mo – Fr: 7 – 17 Uhr

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
Fax 069 24741-68826
info.line(at)kvhessen(.)de

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Antragsverfahren

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Tel 069 24741-7777
Fax 069 24741-68847
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