Mehr Einzelregresse wegen Krankenkassen-Defizit?

Die Kassen haben die Möglichkeit, bei Verdacht auf Verstößen gegen die Wirtschaftlichkeit Einzelregressanträge zu stellen. Diese schriftlichen Anträge werden von der Prüfungsstelle an die Arztpraxen weitergeleitet mit der Bitte um Stellungnahme und Erläuterung. Meist handelt es sich dabei um Verstöße gegen die Arzneimittel-Richtlinie, gegen den Sprechstundenbedarf oder gegen sonstige Richtlinien. Die Anzahl dieser Verfahren ist leider hoch. Die Beträge, um die es dabei geht, liegen oft nur im dreistelligen Bereich, in seltenen Extremfällen aber auch im sechsstelligen Bereich. 

In diesem Zusammenhang gibt es keine Beratung vor Regress. Eine Budgetunterschreitung schützt betroffene Ärzte ebenfalls nicht vor solch einem Einzelregress.

Diese Beanstandungen beziehen sich auf Verstöße gegen die Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und zunehmend auf Verordnungen von Arzneimitteln oder Arzneimittelsubgruppen ohne Zusatznutzen der G-BA-Bewertung. Da Richtlinien rechtsverbindlich sind, sind Widersprüche gegen diese Regresse fast zu 100 Prozent aussichtslos. Kassen können solche Einzelanträge rückwirkend bis zu zwei Jahren stellen.

Wesentliche Eckpunkte regelt die zwischen der KVH und den hessischen Krankenkassen bestehende  Sprechstundenbedarfsvereinbarung (SSB-V). Der Sprechstundenbedarf (SSB) ist grundsätzlich kalendervierteljährlich als Ersatz für verbrauchte Artikel unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu beziehen. Als SSB gelten nur die im Sachverzeichnis der Vereinbarung aufgeführten Mittel für Erst- und Akutbehandlungen, die nach ihrer Art

•  bei mehr als einer Patientin oder einem Patienten angewendet werden oder
• bei Notfällen sowie im Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff bei mehr als einer Patientin oder einem Patienten zur Verfügung stehen müssen

Kein SSB sind

• Mittel, die nur für eine einzelne Person bestimmt sind. Sie müssen auf Namen der Patientin oder des Patienten verordnet werden
• Allgemeine Praxiskosten. Sie sind durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgegolten
• Die Grundausstattung der Praxis einer neu zugelassenen Ärztin oder eines Arztes

Wenn Patientinnen und Patienten bestimmte Arzneimittel benötigen, die für die betreffende Erkrankung jedoch nicht zugelassen sind, spricht man von Off-Label-Use. Dieser ist möglich, wenn es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handelt, bei der keine andere Behandlung verfügbar ist und aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Die KVH rät in diesen Fällen ihren Mitgliedern dazu, einen Antrag zur Kostenübernahme für diesen echten Off-Label-Use bei der jeweiligen Krankenkasse zu stellen.

Ist der Off-Label-Use nicht schriftlich mit den Krankenkassen abgestimmt, kann die Verordnung beanstandet werden und zu einem Regress führen.

Unter formalem Off-Label-Use versteht man Verordnungen ohne begründende Diagnose auf dem Abrechnungsschein. Diese führen zu den meisten Anträgen durch die Krankenkassen. Hier handelt es sich im Regelfall um vergessene Diagnosen, die sich im Nachhinein durch Nachreichen der Patientenakte erklären lassen. Dies bedeutet für Ärztinnen und Ärzte jedoch viel Schreibarbeit, die sich durch eine vollständige Kodierung der Erkrankungen vermeiden ließe.