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EBM-Änderung Juli 2021

Biomarkerbasierte Tests beim primären Mammakarzinom

Damit Ärzte zusammen mit ihrem Patienten die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie bei primärem Mammakarzinom besser treffen können, wurden zum 1. Juli 2021 drei neue biomarkerbasierte Tests in den Abschnitt 19.4.5 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen.

Mit den Tests EndoPredict®, MammaPrint® und Prosigna® stehen Ärzten mit dem bereits seit 2019 zugelassenen Test OncotypeDX ab 1. Juli 2021 insgesamt vier verschiedene Verfahren zur Verfügung. 

Ärzte können die Gebührenordnungspositionen (GOP) für die biomarkerbasierten Tests nur bei Patienten mit einem primären Hormonrezeptor-positiven, HER2/neu-negativen, nodal-negativen und nicht metastasierten Mammakarzinom abrechnen. Vorausgesetzt es kann nicht anhand der klinischen und pathologischen Kriterien allein eindeutig die Empfehlung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie getroffen werden.

Leistungen überblicken

GOPKurzbeschreibungBewertung
19503

Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des EndoPredict® gemäß Nr. 30 Anlage der MVV-RL.

Einmal im Krankheitsfall

Nicht neben GOP 19501, 19502, 19504 und 19505 im Krankheitsfall

1699,80 Euro * (15280 Punkte)
19504

Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des MammaPrint® gemäß Nr. 30 Anlage der MVV-RL

Einmal im Krankheitsfall

Nicht neben GOP 19501 bis 19503 und 19505 im Krankheitsfall

2100,29 Euro * (18880 Punkte)
19505

Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des Prosigna® gemäß Nr. 30 Anlage der MVV-RL

Einmal im Krankheitsfall

Nicht neben GOP 19501 bis 19504 im Krankheitsfall

2100,29 Euro * (18880 Punkte)

*nach bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2021 (11,1244 Cent)

Die neuen GOP sollen zunächst extrabudgetär vergütet werden.

Neben den Biomarker-Tests können Pathologen zusätzlich die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung komplexer krankheitsrelevanter tumorgenetischer Analysen nach der GOP 19402 (416 Punkte / 46,28 Euro) in EBM-Abschnitt 19.4.1 abrechnen.

Mit dem Beschluss wird klargestellt, dass die Aufarbeitung einer Gewebeprobe nach der GOP 19501 (552 Punkte / 61,41 Euro) ausschließlich in Zusammenhang mit der Veranlassung des biomarkerbasierten Tests Oncotype DX® nach der GOP 19502 (3296,50 Euro) abgerechnet werden kann.

Hinweis zu Oncotype DX®

Die Übergangsregelung im §25 Absatz 2 Nummer 3 des Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) – zur Durchführung eines biomarkerbasierten Tests unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score® in den USA – läuft voraussichtlich am 31. Dezember 2021 aus. In einer Protokollnotiz zum Beschluss ist vereinbart, spätestens bis zum 1. Januar 2022 zur zukünftigen Abbildung des biomarkerbasierten Tests Oncotype DX® im EBM zu beschließen.

Zu den Fachgruppen, die die Test-Aufklärung durchführen dürfen, gehören Gynäkologen mit dem Schwerpunkt gynäkologische Onkologie, Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie sowie Internisten oder Gynäkologen mit dem Nachweis der Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“. Bei Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung können auch Angehörige anderer Fachgruppen die Aufklärung übernehmen.

Hierfür nutzen sie das vom G-BA veröffentlichte Merkblatt zum „Biomarkerbasierten Test beim frühen Brustkrebs“. Darin werden Fragen beantwortet wie: Worum geht es bei der Entscheidung? Wie wird das Rückfallrisiko ohne den Biomarker-Test bestimmt? Welche Zusatzinformationen liefert der Biomarker-Test? Sorgt der Biomarker-Test für eine klare Empfehlung?

Die Biomarker-Tests EndoPredict®, MammaPrint® und Prosigna® wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Oktober 2020 in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen (Nr. 30 der Anlage „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, MVV-RL).

Der Hintergrund war, dass jährlich bei etwa 20.000 Patientinnen mit Brustkrebs in einem frühen Stadium klinisch-pathologische Kriterien nicht ausreichen, um eine eindeutige Therapieempfehlung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie zu geben. Als Folge dessen wird ein erheblicher Teil von Frauen belastend behandelt, obwohl dies nicht erforderlich ist. Mit den Tests kann untersucht werden, ob die Aktivität von verschiedenen Genen in den Krebszellen – und damit das Rezidivrisiko – niedrig oder hoch ist.

zuletzt aktualisiert am: 01.07.2021

EBM-Begriffe verstehen

Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.

Ansprechpartner

EBM-Hotline

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

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60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
ebm-hotline(at)kvhessen(.)de

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