EBM-Änderung Januar 2021

Human- & Tumorgenetik: Leistungen gestrichen

Ab 1. Januar 2021 werden Leistungen in der Human- und Tumorgenetik aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gestrichen, und zwar aus den Abschnitten 11.4 (In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen) und 19.4 (In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen).

Dadurch entfällt die Notwendigkeit der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkassen. Deshalb können Ärzte auch die Gebührenordnungspositionen (GOP) 11304 und 19406 für das ärztliche Gutachten für den Antrag zu den genehmigungspflichtigen GOP 11449, 11514 und 19425 nicht mehr abrechnen (werden ebenfalls gestrichen).

Gestrichene GOP

  • 11449 (Genehmigungspflichtiger Zuschlag für die Mutationssuche in weiteren Genen)
  • 11514 (Genehmigungspflichtige Postnatale Mutationssuche)
  • 19425 (Genehmigungspflichtige Mutationssuche)
  • 19454 (In-vitro-Diagnostik für pharmakologische Therapie)

Bestehende GOP

Die Leistungsinhalte werden in bestehende GOP des EBM integriert. Ärzte können sie nun abrechnen über die GOP

  • 11440 (Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom),
  • 11513 (Postnatale Mutationssuche),
  • 19424 (Mutationssuche) und
  • 19453 (In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indikationsstellung einer pharmakologischen Therapie) .

Die gestrichenen GOP werden ab dem 1. Januar 2021 über bestehende Leistungen der Abschnitte 11.4 und 19.4 abgebildet. Ärzte rechnen nun die gestrichenen Leistungsinhalte über die Postnatale Mutationssuche (GOP 11513), die Mutationssuche (GOP 19424) und die In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indikationsstellung einer pharmakologischen Therapie (GOP 19453) ab. In der Leistungslegende der GOP 11513 wird die Bestimmung „in bis zu 25 Kilobasen kodierender Sequenz einschließlich zugehöriger regulatorischer Sequenzen“ gestrichen. In den Leistungslegenden 19424 und 19453 wird die Bestimmung „in bis zu 20 Kilobasen kodierender Sequenz einschließlich zugehöriger regulatorischer Sequenzen“ gestrichen.

Ärzte können nun die Leistung der gestrichenen GOP 11449 innerhalb bestehender GOP des EBM insbesondere über den erweiterten fakultativen Leistungsinhalt der GOP 11440 (Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom) abrechnen. Der fakultative Leistungsinhalt der GOP 11440 wird dazu in die Untersuchung weiterer Gene geändert.

Um Leistungen (zum Beispiel die GOP 11440) des Abschnitts 11.4.2 abzurechnen, benötigen Ärzte eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik.

Wichtig: Bei Abrechnung der Leistungen aus Abschnitt 11.4.2 und 11.4.3 geben Ärzte im „freien Begründungstext (Feldkennung 5009) oder in der „Art der Untersuchung“ (Feldkennung 5002) an, ob sie die Leistungen als diagnostische, prädiktive oder vorgeburtliche Untersuchung erbringen.  

GOP    KurzbeschreibungBewertung ab 01.01.2021
11352Cystische Fibrose (vollständige Untersuchung)1086,19 Euro* (9764 Punkte)
11355  Noonan-Syndrom (Mutationssuche)346,08 Euro* (3111 Punkte)
11356Noonan-Syndrom (weitere Gene)2771,53 Euro* (24914 Punkte)
11440Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC)2345,58 Euro* (21085 Punkte)
11448Mutationssuche in Genen, die eine thorakale Aortenerweiterung auslösen und mit einem Risiko der Aortendissektion einhergehen3591,85 Euro* (32288 Punkte)
11601Nachweis oder Ausschluss von Mutationen in den Genen BRCA1 und BRCA2 in der Keimbahn2165,92 Euro* (19470 Punkte)
19456 Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genetischen Veränderung menschlicher DNA2062,80 Euro* (18543 Punkte)

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2021 (11,1244 Cent)

Der Höchstwert für die GOP 11444 bis 11448 beträgt neu 32.228 Punkte im Krankheitsfall.

Der Zuschlag nach der GOP 11302 zu den GOP des Abschnitts 11.4.2 und den GOP 11502 bis 11518 für die Gemeinkosten und die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung und Befundung komplexer genetischer Analysen soll zunächst extrabudgetär vergütet werden. Die GOP 11302 ist 103,12 Euro wert (927 Punkte); bundeseinheitlicher Punktwert 2021 ist 11,1244 Cent. 

Die vorgeburtliche Berechnungsfähigkeit der GOP 11502, 11503, 11508 und 11513 bleibt vorerst bestehen. Der Bewertungsausschuss (BA) prüft die Berechnungsfähigkeit mit dem Ziel einer erneuten Anpassung der entsprechenden Leistungen bis zum 1. Januar 2022.

Zum 1. Juli 2016 hatte der BA die GOP 11449, 11514 und 19425 als genehmigungspflichtige postnatale Mutationssuchen in den EBM aufgenommen. Mit der Genehmigungspflicht verbunden war die extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen. Die Notwendigkeit einer vorherigen Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) beanstandet.

zuletzt aktualisiert am: 30.12.2020

EBM-Begriffe verstehen

Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.

Ansprechpartner

EBM-Hotline

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
ebm-hotline(at)kvhessen(.)de

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