EBM-Änderung Januar 2021

Human- & Tumorgenetik: Leistungen gestrichen

Ärzte können seit dem 1. Januar 2021 die großen Mutationssuchen in der Tumor- und Humangenetik ohne vorherige Genehmigung der Krankenkassen abrechnen. Dafür wurden Leistungen aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aus den Abschnitten 11.4 (In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen) und 19.4 (In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen) gestrichen.

Neu: In seiner 561. Sitzung hat der Bewertungsausschuss die Streichung der GOP 11449 (Mutationssuche in weiteren Genen) und 11304 (Ärztliches Gutachten) rückwirkend zum 1. Januar befristet bis zum 31. Dezember 2021 aufgehoben.

Das bedeutet: Ärzte können vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2021 die GOP 11449 und 11304 in den Fällen abrechnen, in denen sie im zweiten bis vierten Quartal 2020 die GOP 11352, 11371, 11401, 11411, 11431, 11432 und 11440 abgerechnet haben.Wenn Ärzte die GOP 11449 erbringen und abrechnen, müssen sie dies vorher von der Krankenkasse genehmigen lassen.

GOPKurzbeschreibungGestrichen zum
11304Ärztliches Gutachten zum Antrag für GOP 114491. Januar 2022
11449Genehmigungspflichtiger Zuschlag für die Mutationssuche in weiteren Genen1. Januar 2022
11514Genehmigungspflichtige Postnatale Mutationssuche1. Januar 2021
19425Genehmigungspflichtige Mutationssuche1. Januar 2021
19406Ärztliches Gutachten zum Antrag für GOP 194251. Januar 2021
19454Mutationssuche1. Januar 2021

 

Zum 1. Januar 2021 wurden die großen Mutationssuchen in folgende GOP der Abschnitte 11.4 und 19.4 im EBM integriert:

  • 11440 (Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom)
  • 11513 (Postnatale Mutationssuche)
  • 19424 (Mutationssuche) und
  • 19453 (Mutationssuche)

Ärzte rechnen nun die Mutationssuche in weiteren Genen über die bestehende GOP 11440 (Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom) ab. Der fakultative Leistungsinhalt der GOP 11440 wird dazu in die Untersuchung weiterer Gene geändert. Die GOP 11449 können Ärzte – wie erläutert – vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2021 nur noch abrechnen, wenn sie in diesen Fällen im zweiten bis vierten Quartal 2020 die GOP 11352, 11371, 11401, 11411, 11431, 11432 und 11440 abgerechnet haben.

Die weiteren gestrichenen Leistungsinhalte rechnen Ärzte nun über die Postnatale Mutationssuche (GOP 11513), die Mutationssuche (GOP 19424) und die In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indikationsstellung einer pharmakologischen Therapie (GOP 19453) ab. In der Leistungslegende der GOP 11513 wird die Bestimmung „in bis zu 25 Kilobasen kodierender Sequenz einschließlich zugehöriger regulatorischer Sequenzen“ gestrichen. In den Leistungslegenden 19424 und 19453 wird die Bestimmung „in bis zu 20 Kilobasen kodierender Sequenz einschließlich zugehöriger regulatorischer Sequenzen“ gestrichen.

Um Leistungen (zum Beispiel die GOP 11440 und 11449) des Abschnitts 11.4.2 abzurechnen, benötigen Ärzte eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik.

Wichtig: Bei Abrechnung der Leistungen aus Abschnitt 11.4.2 und 11.4.3 geben Ärzte im „freien Begründungstext" (Feldkennung 5009) oder in der „Art der Untersuchung“ (Feldkennung 5002) an, ob sie die Leistungen als diagnostische, prädiktive oder vorgeburtliche Untersuchung erbringen. 

GOP    KurzbeschreibungBewertung ab 01.01.2021
11352Cystische Fibrose (vollständige Untersuchung)1086,19 Euro* (9764 Punkte)
11355  Noonan-Syndrom (Mutationssuche)346,08 Euro* (3111 Punkte)
11356Noonan-Syndrom (weitere Gene)2771,53 Euro* (24914 Punkte)
11440Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC)2345,58 Euro* (21085 Punkte)
11448Mutationssuche in Genen, die eine thorakale Aortenerweiterung auslösen und mit einem Risiko der Aortendissektion einhergehen3591,85 Euro* (32288 Punkte)
11601Nachweis oder Ausschluss von Mutationen in den Genen BRCA1 und BRCA2 in der Keimbahn2165,92 Euro* (19470 Punkte)
19456 Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genetischen Veränderung menschlicher DNA2062,80 Euro* (18543 Punkte)

*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2021 (11,1244 Cent)

Der Bewertungsausschuss (BA) hat rückwirkend zum 1. Januar 2021 mit Beschluss aus der 549. Sitzung den Höchstwert für die GOP 11355 und 11356 auf 24.914 Punkte (vorher 38.037) im Krankheitsfall abgesenkt. Für die GOP 11444 bis 11448 wurde der Höchstwert auf 32.288 Punkte (vorher 32.228) im Krankheitsfall angehoben. In seiner 547. Sitzung hatte der BA die Bewertungen unter anderem für die GOP 11355 und 11356 abgesenkt, nun erfolgte die Anpassung des Höchstwertes für die genannten GOP an die aktuelle Bewertung im EBM.

Der Zuschlag nach der GOP 11302 zu den GOP des Abschnitts 11.4.2 und den GOP 11502 bis 11518 für die Gemeinkosten und die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung und Befundung komplexer genetischer Analysen soll zunächst extrabudgetär vergütet werden. Die GOP 11302 ist 103,12 Euro wert (927 Punkte); bundeseinheitlicher Punktwert 2021 ist 11,1244 Cent. 

Die vorgeburtliche Berechnungsfähigkeit der GOP 11502, 11503, 11508 und 11513 bleibt vorerst bestehen. Der Bewertungsausschuss (BA) prüft die Berechnungsfähigkeit mit dem Ziel einer erneuten Anpassung der entsprechenden Leistungen bis zum 1. Januar 2022.

Zum 1. Juli 2016 hatte der BA die GOP 11449, 11514 und 19425 als genehmigungspflichtige postnatale Mutationssuchen in den EBM aufgenommen. Mit der Genehmigungspflicht verbunden war die extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen. Die Notwendigkeit einer vorherigen Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) beanstandet.

zuletzt aktualisiert am: 25.05.2021

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