Intraoculare Eingriffe bei Sonderlinsen abrechnen

Zum 1. April 2023 erfolgt mit der Aufnahme einer neuen Nr. 18 in die Präambel 2.1 zum Anhang 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine Klarstellung zur Berechnungsfähigkeit bestimmter intraocularer Eingriffe bei Sonderlinsen. Ärztinnen und Ärzte können die Gebührenordnungspositionen (GOP) für die Eingriffe aus Abschnitt 31.2 und 36.2 - deren Kategorie mit einem „A“ gekennzeichnet ist - abrechnen, wenn Versicherte statt einer Standardlinse eine Sonderlinse wählen.

Ärztinnen und Ärzte kennzeichnen die Leistungen zu den intraocularen Eingriffen bei Sonderlinsen aus den Abschnitten 31.2 und 36.2 neu mit dem Suffix „I“ (zum Beispiel GOP 31351I). Das Suffix „I“ können sie bei folgenden GOP ansetzen: GOP 31332 bis 31334, 31351 sowie 36332 bis 36334 und 36351. Sie müssen die Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse nicht medizinisch begründen und auch keine Genehmigung durch die Krankenkasse einholen.

Versicherte die eine entsprechende Sonderlinse außerhalb der Regelversorgung wählen, tragen den Differenzbetrag zwischen monofokaler Standard- und Sonderlinse sowie die Kosten des Mehraufwandes für sämtliche ärztliche Leistungen, die durch die Sonderlinse bedingt sind und nicht zum Umfang der Regelversorgung gehören.

Mehrkosten bei Sonderlinsen abrechnen

Planen Ärztinnen und Ärzte die Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse, erstellen sie zunächst einen Kostenvoranschlag nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) über sämtliche ärztliche Leistungen und nach Durchführung der Leistungen eine entsprechende Rechnung, in der alle Privatleistungen (präoperativ, operativ und postoperativ) einzeln aufgeführt werden. Von dem Gesamtbetrag der GOÄ-Leistungen ziehen sie die Beträge der GKV-Leistungen ab (zum Beispiel die Beträge der GOP 31351, 31719, 06333 und Kataraktoperationen-Sachmittelpauschalen nach den Hessenspezifische GOP (90401 bis 90403)). Der Rechnungsbetrag, den die Patientin beziehungsweise der Patient selbst tragen muss, weist damit lediglich die Mehrkosten aus, die den GKV-Anteil übersteigen. Gleichzeitig rechnen sie über die Quartalsabrechnung die GOP ab, deren Euro-Beträge von der Patientenrechnung abgezogen wurden.

Genehmigung erhalten

Ärztinnen und Ärzte benötigen für die Erbringung und Abrechnung von ambulanten Operationen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) nach der Qualitätssicherungsvereinbarung (QSV) ambulantes Operieren nach § 135 Abs. 2 SGB V.

Ärztinnen und Ärzte, die belegärztlich in einem Krankenhaus arbeiten möchten, stellen bei der KVH einen Antrag als Belegärztin beziehungsweise Belegarzt.