In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechnen Ärzte und Psychotherapeuten ihr Honorar einmal im Quartal nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und weiteren vereinbarten Verträgen mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab, die die Daten prüft und sie wiederum mit der Krankenkasse des Patienten abrechnet.

Abrechnung & EBM

Der EBM ist die Abrechnungsgrundlage für die vertragsärztliche Versorgung: Er katalogisiert die Leistungen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden können. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen den EBM in einem paritätisch besetzten Bewertungsausschuss gemeinsam. Seine Rechtsverbindlichkeit ergibt sich aus § 87 Sozialgesetzbuch V. Die Einzelheiten der Abrechnung in Hessen regelt darüber hinaus die Abrechnungsrichtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH), die beispielsweise Abgabefristen, Vorquartalsfälle und Abschlagszahlung umfasst.

Zum 1. Januar 2019 tritt die angepasste Abrechnungsrichtlinie der KVH in Kraft, die am 1. Dezember 2018 von der Vertreterversammlung der KVH beschlossen wurde und die bisher gültige Fassung vom 1. Juli 2016 ablöst. Neu ist der Absatz 4 in § 2 zur Abrechnungsinfo – bekannt als Arzt-Info-Brief – und die textliche Anpassung an die Telematikinfrastruktur (§ 2 Absatz 1). Redaktionelle Anpassungen wurden ebenfalls vorgenommen.

Hessenspezifische Gebührenordnungspositionen (GOP) sind nicht im EBM abgebildet. Sie kennzeichnen zum Beispiel in Hessen gültige Sonderverträge wie Disease-Management-Programme (DMP), Schutzimpfungen oder Praxisbesonderheiten bei Arznei- und Heilmittelverordnungen.


Der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) enthält alle Operationen und stationsersetzenden Eingriffe, die ambulant durchgeführt werden können. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) haben ihn zusammengestellt. Praxen, die ambulant operieren möchten, müssen sich dies zur Qualitätssicherung von ihrer KV genehmigen lassen. Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) für die Abrechnungkönnen Praxen online nachschlagen.

Bei Patienten, die im Ausland krankenversichert sind und während ihres Aufenthalts in Deutschland erkranken, müssen alle Unterlagen der Krankenversicherten direkt an die deutsche aushelfende Krankenkasse versendet werden (Auslandsabkommen). Die Unterlagen unbedingt vollständig und gut lesbar mit Arztstempel, Unterschrift und Datum versehen. Nur dann zahlen die Kostenträger für diese Patienten. Eine KBV Praxisinfozeigt, wie die Abrechnung funktioniert. Einen schnellen Überblick gibt die Checkliste der KBV.

Die Kostenpauschale 86520 für die orale zytostatische Tumortherapie wird zum 1. Januar 2019 neu in die Onkologie-Vereinbarung  aufgenommen. Die 86520 ist ein Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 und kann einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden. Ausnahme: Es liegen mehrere voneinander unabhängige Tumorerkrankungen vor und die Leistung wird von onkologisch qualifizierten Ärzten unterschiedlicher Fachgruppen erbracht und abgerechnet.

Voraussetzung für die Abrechnung der Kostenpauschale 86520 ist die Angabe des Medikaments im freien Begründungstext (Feldkennung 5009) in der Abrechnung. Bei einer ausschließlich hormonell bzw. antihormonell wirkenden Therapie (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie) ist die Kostenpauschale 86520 nicht berechnungsfähig. Gespräche bei einer peroralen zytostatischen Tumortherapie sind in der Kostenpauschale 86510 mit inbegriffen.

Die Kostenpauschale 86518 für die Palliativversorgung kann weiterhin auch nach erfolgter Operation abgerechnet werden (die Befristung der Regelung wird aufgehoben).

Leistungen nach der Onkologie-Vereinbarung können Sie nur abrechnen, wenn die KVH Ihnen dies genehmigt hat.

Ansprechpartner

EBM-Hotline

Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Tel 069 24741-7777
ebm-hotline(at)kvhessen(.)de

Online-Abrechnung

Mitglieder der KVH reichen ihre Abrechnung online über das KV-SafeNet*-Portalein. Das ist das Sichere Netz der Kassenärztlichen Vereinigungen, das nur über spezielle Praxisrechner erreichbar ist.

*KV-SafeNet steht nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung.

Einige Leistungen des EBM können nicht ohne Genehmigung der KVH abgerechnet werden. Um die Behandlungen durchführen und abrechnen zu dürfen, müssen Ärzte und Psychotherapeuten bestimmte Voraussetzungen wie besondere Qualifikationen oder Fortbildungen erfüllen. Erfahren Sie, welche Leistungen genehmigungspflichtig sind, was Sie tun müssen, um Sie abrechnen zu können und wie Sie eine Genehmigung erhalten.

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