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Liebe Mitglieder, wir gestalten Veränderungen in der vertragsärztlichen und -therapeutischen Versorgung von Anfang an mit. Dabei treten wir als Ihr moderner Dienstleister und Partner im Gesundheitswesen auch außerhalb des Kollektivvertrags auf.

Michael Fellinghauer,
BeratungsCenter Frankfurt

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Abrechnungsinformationen

Plausibilitätsprüfung - Hinschauen hilft!

29.10.2015

Ein wichtiger Service für alle KVH-Mitglieder zur Plausibilitätsprüfung: Seit April 2013 können Sie neben den Honorarunterlagen auch ihre Zeitprofile aufrufen. Dazu einige Hinweise!

Plausibilitätsprüfungen sind eine gesetzlich definierte Aufgabe der Kassenärztliche Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen. Prüfmaßnahmen als Folge solcher Prüfungen sind aber die Ausnahme, nicht die Regel.

Wir möchten die aktuellen Presseberichte und einige Veränderungen in diesem Bereich zum Anlass nehmen, Sie hier mit der Beantwortung folgender Fragen auf dem Laufenden zu halten:

  • Was ist der Anlass derartiger Presseartikel und was passiert bei einer Plausibilitätsprüfung?
  • Warum gibt es diese und wie viele Praxen in Hessen sind betroffen?
  • Was wird dort eigentlich geprüft und wann gilt eine Ab­rechnung als implausibel?
  • Welche Konsequenzen kann dies haben und welche Veränderungen und Neuerungen gibt es zwischenzeitlich?

Mit der Plausibilitätsprüfung werden Auffälligkeiten in der vertragsärztlichen Abrechnung überprüft und gegebenenfalls korrigiert.

Es werden im Wesentlichen vier Dinge auf Plausibilität geprüft:
Ob das, was abgerechnet wurde

  • persönlich,
  • vollständig,
  • bestimmungsgemäß und
  • überhaupt

erbracht wurde.

Rechtlich nicht ordnungsgemäß können Abrechnungen insbesondere in folgenden Fällen sein: 

  • Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung
  • Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen
  • Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das  Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind
  • Ansatz der falschen Gebührennummer
  • Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsbestimmungen,
  • Abrechnung fachfremder Tätigkeit
  • Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen
  • Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung voraussetzt
  • Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung
  •  Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung

Zunächst möchten wir Ihnen die beiden Arten der Plausibilitätsprüfung nochmals vorstellen: Es gibt zeitbezogene und patientenbezogene Plausibilitätsprüfungen.


Zeitbezogene Überprüfungen

Die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung der Patienten bringt eine hohe zeitliche Beanspruchung mit sich. Die Zeitmessung in der Plausibilitätsprüfung für die einzelnen Leistungen folgt besonderen Regeln, die bundesweit einheitlich festgelegt wurden.

„Nicht jede zeitlich auffällige Abrechnung bedeutet eine nicht rechtmäßige Abrechnung“!

Die Zeitprofile untergliedern sich in ein Quartalszeitprofil und ein Tageszeitprofil.

Die Berechnungen und Zuordnungen zu den beiden Profilarten basieren auf den im Anhang 3 des EBM aufgeführten Prüfzeiten für ärztliche Leistungen.

 

Zeitliche Auffälligkeitsgrenzen

Für Vertragsärzte und -therapeuten gelten bundeseinheitliche Zeitgrenzen als Aufgreifkriterien, was deren maximale Arbeitszeit pro Tag bzw. pro Quartal angeht.

Überschreiten Sie die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen (mehr als 12 Stunden) an mindestens drei Tagen im Quartal oder im Quartalsprofil (mehr als 780 Stunden), müssen durch die Kassenärztliche Vereinigung Hessen weitere Überprüfungen erfolgen. Dasselbe gilt bei ermächtigten Ärzten, ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern, wenn die arbeitstägliche Zeit an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tageszeitprofil oder im Quartalsprofil mehr als 156 Stunden beträgt.

Werden diese Zeitgrenzen überschritten, erfolgt eine Analyse der Abrechnungen, ob die Auffälligkeiten erklärbar sind. Die gesetzlich vorgeschriebene Plausibilitätskontrolle dient allein der Feststellung von möglichen Abrechnungsfehlern. Sie soll in keiner Weise Praxisumfang sowie Tätigkeit steuern.

Mit welcher Prüfzeit jede einzelne Leistung gewertet wird und welche Leistungen ausschließlich dem Quartalsprofil zugeordnet werden, lässt sich dem EBM (Band 2, Anhänge/3) entnehmen. Diese Daten sind auch regelmäßig in der Praxissoftware hinterlegt.

Beispiele:

GOP

Kurzlegende

Prüfzeit in Minuten

Eignung der Prüfzeit

01410

Besuch

20

Tages-und Quartalsprofil

01411

Dringender Besuch I

Keine

Keine Eignung

Die Rechtsgrundlagen zur Plausibilitätsprüfung haben wir hier für Sie zum Download eingestellt.


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