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Kassenärztlichen Vereinigung Hessen.

Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106a Abs. 2 SGB V (durch die KV) sowie nach § 106a Abs. 3 SGB V (durch die Krankenkassen)

hier zum Download im pdf-Format (53 KB). Im Zusammenhang mit der Umsetzung des § 106 a Abs. 6 SGB V haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen auf Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen geeinigt. Die Richtlinien sind zum 1. April 2005 in Kraft getreten.

Die Richtlinien, hier zum Download, wurden im Heft 38 des Dt. Ärzteblattes vom 17. September 2004 veröffentlicht. Die Verschiebung des Inkrafttretens des EBM 2000plus wirkte sich auf den Gültigkeitstermin der Richtlinien aus (die Verschiebung des Inkrafttretens vom 1. Januar auf den 1. April 2005 erschien im Heft 46).

Die entsprechenden Zeitvorgaben, die als Grundlage für die Plausibilitätsprüfung nach § 7 der Richtlinie herangezogen werden, finden Sie als Anhang 3 des EBM200plus unter anderem im Internet unter www.ebm2000plus.de.

Inhalt

I. Anwendungsbereich und Begriffsbestimmungen

§ 1 Anwendungsbereich
§ 2 Zuständigkeiten
§ 3 Gegenstand der Abrechnungsprüfung
§ 4 Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit
§ 5 Gegenstand und Ziel der Plausibilitätsprüfung

II. Die Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung

§ 6 Anlässe der sachlich-rechnerischen Richtigstellung
§ 7 Plausibilitätsprüfung
§ 8 Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand
§ 9 Erweiterte regelhafte Prüfungen
§ 10 Stichprobenprüfungen
§ 11 Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften und Medizinischen Versorgungszentren
§ 12 Durchführung einer Plausibilitätsprüfung bei Abrechnungsauffälligkeiten
§ 13 Verfahren

III. Die Prüfungen durch die Krankenkassen

§ 14 Gesetzlicher Auftrag
§ 15 Zuständigkeit
§ 16 Prüfungsinhalt
§ 17 Unplausibilitäten nach § 16 Abs. 1 Nrn. 2 und 3
§ 18 Information der Kassenärztlichen Vereinigung

IV. Gemeinsame Vorschriften

§ 19 Antragsverfahren
§ 20 Prüfung aufgrund konkreter Hinweise und Verdachtsmomente
§ 21 Gemeinsame Bewertung von Prüfungsergebnissen

V. In-Kraft-Treten und Übergangsvorschriften

27.08.2009