Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel - zur Frage der Abgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung
Bei der Versorgung der Patienten mit sächlichen Mitteln und technischen Produkten ist zunächst zwischen
- Hilfsmitteln und
- Pflegehilfsmitteln (mit dem Sonderfall der zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel)
zu unterscheiden.
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Unterschiede |
Wie verordnen ? |
Kostenträger |
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Hilfsmittel |
Kassenrezept (Muster 16) |
Krankenkasse |
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Pflegehilfsmittel |
Evtl. ärztliche Empfehlung |
Pflegekasse |
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Zum Verbrauch |
Keine Verordnung nötig ! Erstattung bis 31, --EUR monatlich an den Versicherten |
Pflegekasse |
1. Pflegehilfsmittel in häuslicher Umgebung
Definition: Wie werden Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel unterschieden?
Pflegehilfmittel ist, was im Hilfsmittelkatalog als Pflegehilfsmittel (Gruppe 50 - 54) aufgezählt ist, und zwar:
Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50)
50.45.01 Pflegebetten
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Pflegebetten (manuell oder motorisch verstellbar)
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Kinder- / Kleinwüchsigenpflegebetten
50.45.02 Pflegebettenzubehör
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Bettverlängerungen
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Bettverkürzungen
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Bettgalgen
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Africhthilfen
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Seitengitter
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Fixierbandagen
50.45.03 Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung
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Einlegrahmen
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Rückstützen (manuell oder motorisch verstellbar)
50.45.04 Spezielle Pflegebettische
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Pflegebettische
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Bettnachtschränke mit verstellbarer Tischplatte
50.45.05 Pflegeliegestühle
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Mehrfunktionsliegestühle (manuell verstellbar)
Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/ Hygiene (Produktgruppe 51)
51.40.01 Produkte zur Hygiene im Bett
- Bettpfannen
- Urinflaschen
- Urinschiffchen
- Urinflaschenhalter
- Saugende Bettschutzeinlage, wiederverwendbar, verschiedene Größen
Zu den Produkten zur Hygiene im Bett gehören auch saugende Bettschutzeinlagen. Diese dienen dem Schutz der Bettwäsche und von Einrichtungsgegenständen bei der Durchführung der Pflege im Bett und sind dadurch pflegeerleichternd, da sie die Verschmutzung der Bettwäsche und der Matratze bei pflegerischen Maßnahmen verhindern. Eine Verordnung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung kommt daher nicht in Betracht.
51.45.01 Waschsysteme
- Kopfwaschsysteme
- Ganzkörperwaschesysteme
- Duschwagen
Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/ Mobilität (Produktgruppe 52)
52.40.01 Notrufsysteme
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Hausnotrufsysteme (Solitärgerät oder angeschlossen an Zentrale)
Pflegehilfsmittel zur Linderung der Beschwerden (Produktgruppe 53)
53.45.01 Lagerungsrollen
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Lagerungsrollen
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Lagerungshalbrollen
Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Produktgruppe 54)
54.45.01 Saugende Bettschutzeinlagen, Einmalgebrauch
54.99.01 Schutzbekleidung
- Fingerlinge
- Einmalhandschuhe
- Mundschutz
- Schutzschürzen
54.99.02 Sonstige zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
- Desinfektionsmittel (nur bei einer schwerwiegenden Infektion des Pflegebedürftigen (z.B. offene Tuberkolose, Hepatitis, Aidsinfektion)
Die Aufwendungen der Pflegekasse für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 EUR nicht übersteigen. Darüber hinausgehende Kosten fallen in die Eigenverantwortung des Versicherten.
Ein Pflegehilfsmittel dient der Erleichterung der Pflege. Seine Wirkung kommt nicht dem Patienten, sondern den pflegenden Personen zu Gute; diese Produkte verbessern keine Körperfunktion und können i.d.R. vom pflegebedürftigen Patienten nicht selbst benutzt werden; sie erfordern auch keine individuelle Anpassung durch Fachkräfte. Außerdem werden Pflegehilfsmittel nur im Haushalt des Pflegebedürftigen eingesetzt.
Pflegehilfsmittel kann jeder beantragen. Sie müssen nicht ärztlich verordnet werden.
Die Pflegeversicherung gewährt Pflegehilfsmittel nur, wenn der Versicherte in einer Pflegestufe anerkannt wurde.
2. Hilfsmittel in (teil- und vollstationären) Pflegeeinrichtungen
Wie bei häuslicher Pflege steht der Arzt hier vor der schwierigen Frage: Verordnen oder nicht?
Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen zu Hilfsmitteln im Heim (Neuauflage vom 14. März 2003, siehe Download oben!)
Hier geht es um die Frage, in welchem Umfang Hilfsmittel in Pflegeheimen weiterhin von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden (d.h. vom Arzt verordnet werden) und inwieweit Hilfsmittel von den Pflegeheimen als Ausstattung zur Verfügung gestellt werden müssen.
Zusammengefasst gilt folgender Grundsatz (Details siehe Download):
Die Gesetzliche Krankenversicherung ...
ist für medizinisch notwendige, individuell für den einzelnen Versicherten angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind, leistungspflichtig.
Sie hat auch für Produkte einzustehen, die regelmäßig zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb der stationären Einrichtung oder zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben benötigt werden.
Pflegeheime ...
haben für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebes notwendigen Hilfsmittel zu sorgen. Sie sind verpflichtet, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 und 43a SGB XI).
In Zweifelsfällen wird die Krankenkasse - ggf. unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen - entscheiden, ob das beantragte Hilfsmittel vom Träger der vollstationären Pflegeinrichtung bereitzustellen ist oder ob das Hilfsmittel von der GKV zu zahlen ist.
Bitte beachten Sie aber, dass der Katalog (siehe Download am Anfang der Seite) nur eine Empfehlung darstellt und Ihrer Orientierung dient.
Der Katalog gilt übrigens nur für die nach dem SGB XI von den Pflegekassen zugelassenen Pflegeheime und nicht für Behindertenheime.
Raparatur und Leihe
Aufwendungen für Reparaturen und die Kosten für Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien für Hilfsmittel / Pflegehilfsmittel sind dem Kostenträger zuzuordnen, der auch die Anschaffung bzw. Beschaffung des Hilfsmittels finanziert hat.
Sie brauchen generell keine Verordnung auf dem Muster 16 für die Reparatur eines Hilfsmittels auszustellen!
Stellt die Gesetzliche Krankenversicherung ein Hilfsmittel leihweise zur Verfügung, werden sie nach der individuellen Nutzung dem Kostenträger wieder zurückgegeben.
Beispiele und häufige Fragen
Dekubitus
Die Kissen zur Druckentlastung gehen zu Lasten der Krankenkasse (d.h. sie werden über Muster 16 verordnet), wenn damit die Wunde versorgt wird. Zur Prophylaxe sind die Lagerungshilfen jedoch Sache der Pflegekasse (oder müssen vom Pflegeheim vorgehalten werden).
Inkontinenzhilfen
- Ableitende Inkontinenzhilfen sind auf den Namen des Patienten zu verordnen (= Krankenkasse), (auch im Heim, wenn es keine Versorgung anbietet).
- Bei den saugenden Inkontinenzhilfen in der häuslichen Umgebung gehen die saugenden Bettschutzeinlagen als Pflegehilfsmittel zu Lasten der Pflegekasse.
Im Heim ist der Fall ein wenig anders: Heime bekommen von den Pflegekassen für saugende Inkontinenzhilfen eine Pauschale. Daher müssen diese meistens nicht verordnet werden, sondern werden vom Heim zur Verfügung gestellt.
Rechtsprechung zu Einmalwindeln, Krankenunterlagen u.ä.
Krankenkassenleistung, wenn:
- durch krankheitsbedingte Inkontinenz Dekubitus und/oder Dermatitis drohen oder vorhanden sind
und/oder
- sie nicht nur hygienischen Zwecken dienen, sondern den Patienten in die Lage versetzen, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen, wozu auch die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zählt.
Im Zweifelsfall empfehlen wir Ihnen, die Entscheidung - insbesondere auch der leihweisen Überlassung von Hilfsmitteln - den Kostenträgern zu überlassen und auf dem Rezept folgenden Zusatzvermerk anzubringen:
"Auslieferung nur nach vorheriger schriftlicher Kostenzusageerklärung der Kranken- oder Pflegekasse !"
