Schmerztherapie: Hinweise zur Dokumentation
Zur Dokumentation sollten allgemein anerkannte, standartisierte Materialien (Fragebogen, Tagebücher, Anamnesebogen, Testverfahren etc.) eingesetzt werden.
Folgende Punkte gehören zu einer Dokumentation entsprechend den Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie (gültig ab 01.04.2005; vormals Schmerztherapie-Vereinbarung):
Schmerzanamnese
- Aktuelle Beschwerden
- Schmerzbeeinflussung (Positiv / Negativ)
- Schmerzzone
- Schmerzcharakter
- Schmerzstärke (z.B. VAS, NSR)
- Krankheitsverlauf
- Einschränkungen in Alltag und Beruf
- Nichtmedikamentöse Therapie
- Stationäre Behandlungen
- Operationen
- Medizinische Reha-Leistungen
- Medikamentenanamnese
- Vorerkrankungen
Psycho-Soziale Anamnese
- Psychische und soziale Situation
- Auswertung psychometrischer Tests
- Sozialmedizinische Anamnese
- Familienanamnese
- Familienstatus/Familiensituation
- Beruflicher Werdegang / Erwerbsstatus
- Rentenverfahren
Bisherige Diagnostik und Therapie, Behandlungsergebnisse
- Befunddokumentation mit Diagnosen
Schmerzdauer/Chronifizierung
- tageszeitliche Schmerzverteilung und Intensität
- Schmerzverlauf
- Chronifizierungsstadium nach (z.B. Gerbershagen, Korff)
Aktueller neuroorthopädischer Untersuchungsbefund
Ergänzende Untersuchungen und Konsiliari
Schmerzbestimmende Diagnose(n)
Neben-Diagnose(n)
Psychosoziale Diagnose(n)
Therapieplanung
- Therapieerwartung des Patienten
- Therapieplan (inhaltlich, zeitlich)
- Koordination der interdisziplinären Behandlung
Therapieverlauf (Compliance)
Therapieergebnis
- Einschätzung Arzt
- Einschätzung Patient (Standardisierte Verfahren)
27.08.2009
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