Dialysesachkosten: Übersicht über die Pauschalerstattungen
Leistungsbezogene Kostenpauschalen für Sach- und Dienstleistungen bei Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren:
Eine Behandlungswoche ist jede Kalenderwoche, in der die wöchentlichen Dialysen (d.h. mindestens 3 Hämodialysetage bzw. IPD-Dialysetage oder mindestens 4 von 7 Peritonealdialysetagen als CAPD bzw. CCPD) durchgeführt wurden.
Pauschalerstattung für Sachkosten bei Durchführung von Hämodialysen, CAPD, CCPD, als Zentrums- bzw. Praxisdialyse, Heimdialyse oder zentralisierte Heimdialyse, einschl. Sonderverfahren (zum Beispiel Hämofiltration, Hämodiafiltration),
40800
bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr bis zum vollendeten 59. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung ohne manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus,
je Behandlungswoche
............................504,00 Euro
40801
bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr bis zum vollendeten 59. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung ohne manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus,
bei einer Feriendialyse während des Ferienaufenthalts am Ferienort, bei Dialysen wegen beruflich bedingter oder sonstiger Abwesenheit vom Wohnort,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..176,40 Euro
40802
bei Versicherten ab dem vollendeten 59. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung ohne manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus,
je Behandlungswoche
............................520,00 Euro
40803
bei Versicherten ab dem vollendeten 59. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung ohne manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus,
bei einer Feriendialyse während des Ferienaufenthalts am Ferienort, bei Dialysen wegen beruflich bedingter oder sonstiger Abwesenheit vom Wohnort,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..182,00 Euro
40804
bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung mit manifestem behandlungspflichtigen Diabetes mellitus,
je Behandlungswoche
…........................530,00 Euro
40805
bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung mit manifestem behandlungspflichtigen Diabetes mellitus,
bei einer Feriendialyse während des Ferienaufenthalts am Ferienort, bei Dialysen wegen beruflich bedingter oder sonstiger Abwesenheit vom Wohnort,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..185,50 Euro
40806
bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr bis zum vollendeten 59. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung ohne manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus bei Dialysen am Wohnort, die nicht mindestens dreimal in der Behandlungswoche durchgeführt werden können,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..168,00 Euro
40807
bei Versicherten ab dem vollendeten 59. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung ohne manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus bei Dialysen am Wohnort, die nicht mindestens dreimal in der Behandlungswoche durchgeführt werden können,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..173,30 Euro
40808
bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung mit manifestem behandlungspflichtigen Diabetes mellitus bei Dialysen am Wohnort, die nicht mindestens dreimal in der Behandlungswoche durchgeführt werden können,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..176,60 Euro
40810
Zuschlag zu der Kostenpauschale nach den Nrn. 40800, 40802 oder 40804 für die Infektionsdialyse (bei Patienten mit Hepatitis B und/oder Hepatitis C und/oder mit HIV-Infektion und/oder MRSA-Infektion)
............................30,00 Euro
40811
Zuschlag zu der Kostenpauschale nach den Nrn. 40801, 40803 oder 40805 bis 40808 für die Infektionsdialyse (bei Patienten mit Hepatitis B und/oder Hepatitis C und/oder mit HIV-Infektion und/oder MRSA-Infektion),
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
............................10,00 Euro
40812
Zuschlag zu der Kostenpauschale nach den Nrn. 40800, 40802 oder 40804 für die intermittierende Peritonealdialyse (IPD)
...........................300,00 Euro
40813
Zuschlag zu der Kostenpauschale nach den Nrn. 40801, 40803 oder 40805 bis 40808 für die intermittierende Peritonealdialyse (IPD),
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
…………………..100,00 Euro
40820
Kostenpauschale für Sachkosten bei Durchführung von Hämodialysen, CAPD, CCPD, als Zentrums- bzw. Praxisdialyse, Heimdialyse oder zentralisierte Heimdialyse, einschließlich Sonderverfahren (zum Beispiel Hämofiltration, Hämodiafiltration) bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
je Behandlungswoche
………................830,00 Euro
40821
Kostenpauschale für Sachkosten bei Durchführung von Hämodialysen, CAPD, CCPD, als Zentrums- bzw. Praxisdialyse, Heimdialyse oder zentralisierte Heimdialyse, einschließlich Sonderverfahren (zum Beispiel Hämofiltration, Hämodiafiltration) bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bei einer Feriendialyse während des Ferienaufenthalts am Ferienort oder bei Dialysen wegen beruflich bedingter oder sonstiger Abwesenheit vom Wohnort,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderoche
………………….290,50 Euro
40822
Kostenpauschale für Sachkosten bei Durchführung von Hämodialysen, CAPD, CCPD, als Zentrums- bzw. Praxisdialyse, Heimdialyse oder zentralisierte Heimdialyse, einschließlich Sonderverfahren (zum Beispiel Hämofiltration, Hämodiafiltration) bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bei Dialysen am Wohnort, die nicht mindestens dreimal in der Behandlungswoche durchgeführt werden können,
je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche
………………….276,70 Euro
Die Kostenpauschalen nach den Nrn. 40800 bis 40808, 40820 bis 40822 enthalten alle Sachkosten, einschließlich Dialysegerät, Dialysator, Schlauchsysteme, Infusionslösungen, am Dialysetag verabreichte Heparine, Aufbereitungs- und Entsorgungsmaßnahmen sowie Sprechstundenbedarf. Nicht enthalten sind die Kosten für Arzneimittel, insbesondere Erythropoetin, Vitamin- oder Mineralstoffpräparate. Die Allgemeinen Bestimmungen Nr. 7 finden keine Anwendung.
Der Nachweis über das Vorliegen eines manifesten behandlungspflichtigen Diabetes mellitus erfolgt durch die einmalige Angabe des diagnosebegründenden Nüchternblutglukosewertes (über 110 mg/dl im kapillären Vollblut oder über 126 mg/dl im venösen Plasma) an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.
Die Berechnung der Kostenpauschalen nach den Nrn. 40800 bis 40808, 40820 bis 40822 setzen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Vereinbarung zu den Blutreinigungs-verfahren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.
Soweit die Partner der Gesamtverträge eine im wirtschaftlichen Ergebnis mit dieser Regelung vergleichbare niedrigere Erstattungshöhe der Kosten für nichtärztliche Dialyseleistungen vereinbart haben, werden diese Vereinbarungen so lange fortgeführt, wie sie den in Nr. 40820 zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Betrag unterschreiten.
