Honorarstreit: Die erste Nuss ist geknackt
Nach achtstündigen Verhandlungen traten am 9. Oktober Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV, und Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Spitzenverbands der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), vor die Kameras. In den seit Monaten ausgefochtenen Verhandlungen über die Vergütung des nächsten Jahres schien eine Einigung gefunden.Offenbar war es gelungen, diese wirklich harte Nuss zu knacken.
Über die Medien verbreitete sich schnell die Formel, es gebe 1,27 Milliarden Euro mehr: Unter anderem durch dieHerausnahme der Psychotherapie (130 Millionen Euro), Stärkung der hausärztlichen und fachärztlichen Grundversorgung (250 Millionen Euro), extrabudgetäre Leistungen (150 Millionen Euro) sowie auf Landesebene Mengenentwicklung und Zuschläge zum Orientierungswert für förderungswürdige Leistungen (330 bis 450 Millionen Euro). Das klingt nach viel Geld, das Ende der Geschichte ist das allerdings nicht. Denn es geht inzwischen ums Ganze.
Die Vertragsärzte und -psychotherapeuten haben die Systemfrage gestellt: Auf der Vertreterversammlung Ende September formulierten sie Bedingungen, unter denen die Verantwortung für die ambulante Versorgung, den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag, noch tragbar wäre. Dazu wird die KBV auch die ärztliche Basis befragen.
Dies ist nicht einfach nur eine Eskalationsstufe in einem Konflikt, der nun beigelegt ist. Das als arrogant empfundene Gebaren der Kassenseite war dabei auch nur ein Auslöser.Der Sicherstellungsauftrag sei zu einer Gefängnismauer der Ärzte geworden, auf dernun die Kassen in Gestalt des GKV-Spitzenverbands säßen, wetterte Köhler vor den Delegierten. Von dort schauten sie zu, „wie wir uns abstrampeln und grinsen sich einen - und zwar wortwörtlich, wie in jeder Verhandlung zu beobachten ist. Hier ist etwas ganz gehörig faul im Staate Deutschland“, sagte er.
Dies ist ein Symptom eines Konflikts, der seit Jahren schwelt und sich nach und nach ausgeweitet hat. Dass sich viele Niedergelassene geringgeschätzt fühlen, liegt an den Prinzipien des Gesundheitswesens in Deutschland.
Um diese Situation zu verstehen, ist es hilfreich, den Honorarkonflikt dieses Jahres einmal von Anfang an zu betrachten. Er reicht zurück bis in den Mai dieses Jahres, als die Krankenkassen eine Studie über Fangprämien veröffentlichten. Ärzte kassierten angeblich dafür, dass sie Patienten an bestimmte Kliniken weiterleiteten. Der Erscheinungstermin lag genau auf dem Deutschen Ärztetag.
Dann, als im August die Verhandlungen über den künftigen Preis der ärztlichen Leistungen, über den Orientierungswert, beginnen, erscheint ein weiteres Gutachten, erstellt von der Prognos AG im Auftrag des GKV-Spitzenverbands. Es soll belegen, dass die Preise für ärztliche Leistungen um 7 Prozent abgesenkt werdenkönnten. Dies käme einer Kürzung um 2,2 Milliarden Euro gleich.
Die Argumentation zu dieser Forderung: Weil die Menge der erbrachten Leistungen gestiegen sei, brauche der Preis für die Leistungen nicht mehr so hoch liegen, um auf das gleiche Honorar zu kommen. Eine verquere Logik: Der Gesetzgeber hatte die Verknüpfung von Menge und Preis mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz bereits 2009 unterbunden. Auch geht das Gutachten von vielen Schätzungen und Annahmen aus, die es aus Sicht der KBV als Provokation erscheinen lassen.
Die KBV bleibt bei der ursprünglichen Forderung, den Orientierungswert für die Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) um 11 Prozent auf 3,8 Cent zu erhöhen. Dies entspräche dem Inflationsausgleich seit 2008 von 3,5 Milliarden Euro.
Erwartungsgemäß kommen KBV und Kassen Mitte August im Bewertungsausschuss (BA) zu keiner Einigung. Ärzteverbände kündigen an, sich protestbereit zu machen. Ende August tagt der Erweiterte Bewertungsausschuss (E-BA), in dem der unparteiische Vorsitzende,Prof. Jürgen Wasem, gemeinsam mit den Krankenkassen und gegen die KBV einen Beschluss fasst: Der Orientierungswert steigt um 0,9 Prozent auf 3,5 Cent.
Für Köhler ein fatales Ergebnis. „Wer solche Signale aussendet, braucht sich nicht zu wundern, wenn der medizinische Nachwuchs ausbleibt und keine Nachfolger für Landarztpraxen zu finden sind“, erklärt der KBV-Chef.„Das ist mit uns nicht zu machen.“
Die Delegierten der KBV kommen Anfang September zu einer Sonder-Vertreterversammlung zusammen mit Rederecht für alle Teilnehmenden. Rund siebenhundert Niedergelassene aus dem ganzen Bundesgebiet setzen mit einer Resolution ein Zeichen der Solidarität und Einigkeit. Köhler kritisiert den „massiven und systematischen Anti-Ärzte-Kurs“, den die Kassen derzeit verfolgten. „Das Geld, das die Krankenkassen am laufenden Band in halbgare, wissenschaftlich fragwürdige Gutachten stecken, sollten sie lieber für die Versorgung ihrer Versicherten ausgeben! Denn das, und nichts anderes, ist ihre Aufgabe!“
Köhler fordert das Bundesgesundheitsministerium auf, den Beschluss des E-BA zu beanstanden. Die KBV bricht die folgende Sitzung des E-BA ab, in der es um die Begründung des Schiedsspruchs gehen sollte, und legt gegen ihn Klage vor dem Landesozialgericht Berlin-Brandenburg ein.
Ärzteverbände rufen ihre Mitglieder zu einer Urabstimmung über Praxisschließungen auf, ein bis dahin einmaliger Vorgang. In nur einer Woche beteiligt sich die Hälfte aller Niedergelassenen, Dreiviertel von ihnen votieren dafür, ihre Praxen aus Protest zu schließen.
Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) kritisiert explizit die Krankenkassen und mahnt eine Einigung an: „Die Kassen haben mit ihren überzogenen Kürzungsforderungen den Unmut der Ärzte erzeugt", sagt der Minister. „Wenn es zu Praxisschließungen kommt, dann liegt die Verantwortung bei Ärzten und Kassen."
KBV und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) starten die Aktion „Nadelstiche“. Formlose Kassenanfragen werden nicht mehr beantwortet, Anrufe der Kassen nur noch früh morgens und spät abends. Damit sollen die Ärzte wieder mehr Zeit für die Patienten bekommen. Den Krankenkassen gehen massenhaft Protestfaxe von Niedergelassenen zu. Ärzteverbände richten eine Koordinierungsstelle für die Proteste ein.
Zu diesem Zeitpunkt legen die Krankenkassen für die nun anstehenden Verhandlungen über die zu vergütende Menge der Leistungen ein Angebot vor. Die Rede ist von einem dreimal so hohen Betrag, wie in der ersten Runde ausgehandelt. Einer genauen Prüfung hält das Angebot jedoch nicht stand. Deshalb beschließen KBV und KVen ein eigenes und finales Forderungspaket. Dazu gehört, die psychotherapeutischen Leistungen auszubudgetieren, die bislang aus dem Honorartopf für die Fachärzte vergütet werden.
Die Vertreterversammlung der KBV Ende September dreht sich kaum noch um die Honorarfrage, sondern um Grundsätzliches: Gilt noch der gesellschaftliche Konsens, unter dem die Ärzte einst den Sicherstellungsauftrag übernahmen? „Den historischen Konsens wie er vor einem Menschenalter vereinbart wurde und der jahrzehntelang funktioniert hat, den gibt es so nicht mehr“, sagt Köhler. Die Ärzte verzichteten einst auf das Streikrecht und bekamen die Garantie auf eine angemessen Entschädigung. Was die Ärzteschaft damals erhalten habe, sei unter den heutigen Bedingungen jedoch ein vergiftetes Geschenk. In unmerklich kleinen Schritten sei der Sicherstellungsauftrag erodiert. Nur die Ärzteschaft halte einseitig noch zu dem alten Pakt. „Damit ist jetzt Schluss! Wir brauchen einen neuen Konsens!“
Die Vertreterversammlung verabschiedete ein Forderungspaket mit sieben notwendigen Bedingungen, unter denen KBV und KVen weiterhin die Verantwortung übernehmen würden (siehe Kasten).
Einstimmig beschlossen die Delegierten zusätzlich, alle Vertragsärzte und ‑psychotherapeuten zu befragen, ob und unter welchen Bedingungen die Gewährleistung des Sicherstellungsauftrages durch KVen und KBV noch sinnvoll erscheint. Diese Befragung soll voraussichtlich im Dezember dieses Jahres vorliegen. An dieser Position der Kassenärzte ändert auch die Einigung beim Honorar nichts mehr.
Die Proteste der Ärzteverbände gehen folglich weiter. Denn zur Lösung des zugrundeliegenden Problems ist der Kompromiss nur der erste Meilenstein: Ein eigener Honorartopf für die Psychotherapeuten. Daran, dass auch alle sieben Bedingungen für die Übernahme des Sicherstellungsauftrages erfüllt sein müssen, werden die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in den nächsten Jahren keinen Zweifel lassen.
Weitere Informationen:
Wissenswertes zum Sicherstellungsauftrag
Was heißt „Sicherstellungsauftrag“?
Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sind gesetzlich verpflichtet, die ambulante ärztliche Versorgung aller gesetzlich Versicherten in Deutschland zu gewährleisten. Laut Paragraf 75 Absatz 1 des fünften Sozialgesetzbuchs haben sie diese Versorgung „sicherzustellen“, weshalb vom „Sicherstellungsauftrag“ die Rede ist.
Was umfasst er?
Mit dem Sicherstellungsauftrag übernimmt die Kassenärzteschaft die Verantwortung dafür, dass jeder gesetzlich Versicherte die ärztlichen Leistungen, auf die er einen Anspruch hat, zu jedem Zeitpunkt und an jedem Ort erhält - sei es in der Sprechstunde, im ärztlichen Bereitschaftsdienst oder beim Hausbesuch. Bei freier Arztwahl hat jeder Versicherte die Garantie, auf einen nach strengen Regeln zugelassenen Arzt oder Psychotherapeuten zu treffen, welcher sich regelmäßig fortbildet und an vielfältige Qualitätsnormen hält.
Vertragsärzte und ‑psychotherapeuten dürfen grundsätzlich keinen Patienten abweisen und müssen alle notwendigen Leistungen erbringen. Sie unterwerfen sich den strengen Regeln des Vertragsarztrechts.
Wie kam er zustande?
Mit dem sogenannten Berliner Abkommen von 1913 erzielten Ärzte und Krankenkassen wesentliche Fortschritte, die bis heute für ihr Verhältnis maßgeblich sind. Dazu gehört die - wenn damals auch noch eingeschränkte - freie Arztwahl, der verbriefte Anspruch der Ärzte auf eine in Form und Höhe angemessene Entschädigung sowie die Errichtung von Schiedsinstanzen. Dies war die Geburtsstunde der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen.
1931 führte die Regierung unter Reichskanzler Heinrich Brüning den Kollektivvertrag ein und schuf die KVen. Der historische Kompromiss von damals lautete: Die ärztliche Selbstverwaltung, in Gestalt der KVen, handelt gesamthaft die Verträge mit den Krankenkassen aus. Ziel war es, den einzelnen Arzt aus der direkten individuellen Abhängigkeit und damit von der Willkür der Kassen zu befreien. Im Gegenzug hatten die Kassenärztlichen Vereinigungen Versorgung der Versicherten zu gewähren, sprich diese sicherzustellen. Der vollumfängliche Sicherstellungsauftrag, wie er im Wesentlichen heute noch Bestand hat, entstand 1955 mit dem Gesetz über das Kassenarztrecht.Die Ärzte verzichteten fortan auf das Streikrecht.
Warum wird er kontrovers diskutiert?
Der historische Konsens ist in den vergangenen Jahrzehnten in kleinen, unmerklichen Schritten erodiert. Zwar gilt der damals geschlossene Kompromiss noch, die Grundlagen haben sich aber verändert. Aus Ärzten und Psychotherapeuten sind „Leistungserbringer“ geworden. Sie erhalten nicht mehr ihre einzelne Leistung bezahlt, sondern nur noch Leistungen im Plural. Das System ist in eine Schieflage geraten, in der die Krankenkassen ungleich mehr Gewicht besitzen.
Kann man ihn zurückgeben?
Dafür wäre zum einen eine Gesetzesänderung erforderlich. Zum anderen wollen die Vertragsärzte und ‑psychotherapeuten nicht einfach aufgeben, sondern die Bedingungen, unter denen der ursprüngliche Konsens einst zustande kam, wieder herstellen.
Unter welchen Bedingungen ist er weiterhin sinnvoll?
Die Vertreterversammlung der KBV hat sieben Bedingungen beschlossen, die in den nächsten fünf Jahren erfüllt sein sollen:
- Wiederherstellung der diagnostischen und therapeutischen Freiheit jedes einzelnen Vertragsarztes und -psychotherapeuten,
- feste und kostendeckende Preise für alle erbrachten ärztlichen Leistungen,
- Abschaffung jeder versorgungsfremden Mengensteuerung und Übernahme des Mengenrisikos durch die gesetzlichen Krankenkassen in einem zeitlichen Stufenplan. Alternativ sollen feste Mengen mit den Krankenkassen vereinbart werden, zu denen feste Preise vergütet werden,
- Wiederherstellung der ärztlichen Autonomie in Fragen der persönlichen Qualifikation,
- Abschaffung der Regresse bei veranlassten Leistungen,
- Primat der Erbringung ambulanter ärztlicher Leistungen durch zugelassene Vertragsärzte und -psychotherapeuten,
- Möglichkeit zum Abschluss kassenspezifischer Gesamtverträge.
Die KBV wird auch die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten befragen, ob und unter welchen Bedingungen sie den Sicherstellungsauftrag noch für akzeptabel halten.
Chronologie der Honorarverhandlungen 2012
August
Verhandlungen zwischen KBV und Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) starten.
KBV-Forderung: Steigerung des Orientierungswertes um 11Prozent auf 3,8 Cent als Inflationsausgleich seit 2008 (entspricht 3,5 Milliarden Euro).
GKV-Spitzenverband stellt ein Gutachten der Prognos AG vor. Forderung: Orientierungswert auf 3,25 Cent senken und so Ärztehonorar um 7 Prozent kürzen (entspricht Minus von 2,2 Milliarden Euro).
15. August
Sitzung Bewertungsausschuss (BA) ohne Einigung
30. August
Sitzung Erweiterter Bewertungsausschuss (E-BA)mit unparteiischem Vorsitzenden Professor Jürgen Wasem
Beschluss gegen die Stimmen der KBV: Orientierungswert wird um 0,9 Prozent auf 3,5 Cent erhöht (entspricht 270 Millionen Euro).
1. September
Sonder-Vertreterversammlung der KBV, Resolution: „Nicht mit uns!“
3. September
Sitzung E-BA zu den Gründen des EBA-Schiedsspruchs
KBV bricht Sitzung ab und reicht Klage gegen den Schiedsspruch beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg ein; Ärzteverbände rufen Mitglieder zur Urabstimmung über Praxisschließungen auf;
6. September
KBV und KVen beschließen „Aktion Nadelstiche“
10. September
Protestwoche der Ärzteverbände beginnt
15. September
Angebliche Verdreifachung des Kassen-Angebots auf 900 Millionen Euro.
18. September
KBV und KVen bewerten Angebot der Krankenkassen als Mogelpackung. Sie beschließen letztes, nicht verhandelbares Angebot
28. September
Vertreterversammlung der KBV zur Diskussion des Sicherstellungsauftrags
4. Oktober
Sitzung BA zur Veränderung der Morbiditätsstruktur ohne Einigung
9. Oktober
Sitzung E-BA
Kompromiss ist gefunden, Gesamtpaket über 1,27 Milliarden Euro.
10. Oktober
Bundesweite Protestaktion, organisiert durch die Allianz Deutscher Ärzteverbände
22. Oktober
Geplante Sitzung E-BA
Vereinbarung vom 9. Oktober soll formell beschlossen werden
Regelung zu den Honorarverhandlungen seit dem Versorgungsstrukturgesetz
Bundesebene
- Verhandlungen zum Preis der Leistungen: KBV und GKV-Spitzenverband verhandeln jährlich bis Ende August im BA einen bundeseinheitlichen Orientierungswert in Euro (§ 87 Abs. 2e SGB V). Bei der Anpassung des Orientierungswertes sind insbesondere die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten zu berücksichtigen (§ 87 Abs. 2g SGB V). Für zukünftige Verhandlungen wollen sich beide Seiten im BA noch bis Ende dieses Jahres auf eine Berechnungsgrundlage verständigen.
- Verhandlungen zur Leistungsmenge: Im BA verhandeln KBV und GKV-Spitzenverband eine Empfehlung zur Anpassung des Behandlungsbedarfes für die folgenden Verhandlungen auf Landesebene. Grundlage ist eine Berechnung des Instituts des BA, das zwei Veränderungsraten ermittelt: eine Rate für die Morbiditätsentwicklung anhand der Behandlungsdiagnosen und die andere Rate für die demografische Entwicklung anhand Alter und Geschlecht der Versicherten (§ 87a Abs. 5 SGB V).
Landesebene
- Verhandlungen zum Preis der Leistungen: Die KVen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen bestimmten jährlich bis Ende Oktober auf der Grundlage des Orientierungswertes einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist und regionale Besonderheiten berücksichtigt (§ 87a Abs. 2 SGB V). Indem der Punktwert mit den im EBM festgeschriebenen Punktzahlen multipliziert wird, entsteht eine regionale Eurogebührenordnung.
- Verhandlungen zur Leistungsmenge: KVen und Kassen vereinbaren die Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, welche die Krankenkassen an die jeweilige KV zahlen. Grundlage ist die Empfehlung des BA zur Anpassung des Behandlungsbedarfs aufgrund von Veränderungen derZahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten. Aus der regional vereinbarten Steigerung errechnet sich zusammen mit dem EBM der Behandlungsbedarf, ausgedrückt als Punktzahlvolumen. Multipliziert mit dem regional vereinbarten Punktwert in Euro ergibt sich die morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (§ 87a Abs. 3 SGB V).
